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作者：周鹏
2026年8月28~31日，2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）在德国慕尼黑举行。8月28日，由欧洲心脏病学会、美国心脏病学会 (ACC)、美国心脏协会 (AHA) 和世界心脏联盟 (WHF) 联合发布的《第五版心肌梗死全球定义（2026）》（以下简称《第五版全球定义》）闪亮登场，全文同步发表在ESC官方杂志上。
本文总结新版定义的核心主题、诊断准则及临床意义，并附以精美中英文插图，以飨读者。
（英文核心插图，点击可看大图）
（中文核心插图，点击可看大图）
2026年发布的《第五版全球定义》是对前一版本的重大更新，旨在通过反映潜在病理生理学、简化分类并引入客观诊断标准，提升临床评估的一致性。
核心变革包括
①临床分类重组：废除了以往的数字分类（1~5型），转而采用基于病理生理背景的三大类，分别为原发性心肌梗死（自发性冠脉病变）、继发性心肌梗死（供需失衡）和操作相关心肌梗死（心脏程序并发症）。
②性别特异性标准：明确要求使用性别特异性的肌钙蛋白（cTn）第99百分位上限（URL），以消除对女性患者心肌损伤识别的系统性偏差。
③影像学地位提升：强调通过冠状动脉或心脏影像学来确诊并区分梗死机制，特别是在区分心肌损伤与心肌梗死方面。
④标准统一：对经皮介入（PCI）和外科手术（CABG）相关的心肌梗死采用了统一的诊断标准。
⑤公共卫生整合：首次提出了与国际疾病分类第11版 (ICD-11) 编码完全对齐的临床分类体系。
心肌梗死在病理学上定义为：由于冠状动脉血流不足或缺失以及随后的再灌注损伤，导致长时间缺血引起的心肌细胞死亡。
临床诊断需要心肌缺血导致不可逆细胞死亡的间接证据。其核心准则包括：
①心肌损伤证据： 心肌钙蛋白（cTn）水平升高且至少有一个值超过性别特异性第99百分位URL，且伴有上升和/或下降趋势。
②缺血证据（至少具备其一）：
急性心肌缺血症状。
新的缺血性心电图（ECG）改变或病理性Q波。
影像学证据显示急性冠脉病变。
影像学证据显示新的存活心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常，且符合缺血性病因模式。
《第五版全球定义》进一步细化了心肌损伤的概念，将其与心肌梗死明确区分开来。
关键洞察：性别特异性阈值的使用是必要的，因为如果采用统一标准，女性患者的心肌损伤和相关心脏状况往往会被漏诊。
这是本版更新最核心的部分，将心肌梗死分为三类，以直接指导临床路径。
定义：由于原发性急性冠状动脉病变导致自发发生的心肌梗死，无其他急性疾病或心脏手术作为诱因。
病理机制：
粥样斑块血栓形成（最常见）。
自发性冠状动脉夹层 (SCAD)（尤其是50岁以下女性或围产期妇女）。
冠脉栓塞、血管痉挛。
术后30天以后发生的支架内血栓或移植物衰竭。
诊断逻辑：优先考虑敏感性。没有影像学证据的情况下，基于症状、ECG改变和肌钙蛋白升高可作出初步诊断。
定义：由另一种急性病症引起的心肌供氧与需氧失衡所导致的心肌梗死。
病理生理要求： 必须伴有梗阻性冠状动脉疾病（CAD，狭窄≥70%或功能性狭窄≥50%）且无急性冠脉病变证据，或者损伤重至导致新发的室壁运动异常。
诱因：严重贫血、心律失常、呼吸衰竭、低血压、恶性高血压等。
诊断逻辑：优先考虑特异性。为了防止在急性疾病（如肺炎、肺栓塞）中过度诊断心肌梗死，本版要求通过客观影像学（冠脉造影或心脏影像）来确认由于供需失衡导致的缺血后果。
定义：在心脏手术或介入程序后30天内发生的作为并发症的心肌梗死。
涵盖范围：包括PCI、CABG、瓣膜置换（如TAVI）、导管消融等。
诊断标准更新：
不再依赖单纯的生物标志物倍数阈值。
必须确认存在冠脉并发症（如支架血栓、移植物闭塞）或影像学证实的新的存活心肌丢失/室壁运动异常。
对于在索引程序期间或治疗急性梗死过程中发生的并发症，上述两者必须同时具备。
升降定义：临床医生须注意，如果测量间隔较短，区分急性与慢性损伤可能存在挑战。变化值超过20%通常被视为具有临床显著性（基于分析不精密度）。
加速诊断路径：引入了使用高敏感心肌钙蛋白（hs-cTn）的快速分流路径，以提高急诊处理效率。
冠状动脉成像：有助于识别斑块破裂、SCAD或栓塞。
心脏磁共振 (CMR)：在排除性诊断中具有关键作用，可区分心肌梗死与心肌炎或应激性心肌病（Takotsubo）综合征，尤其是在冠脉无梗阻的心肌损伤（MINOCA）患者中。
尽管ECG（STEMI/NSTEMI分类）在决定是否立即进行再灌注治疗方面仍然至关重要，但本指南强调，ECG分类在反映病理生理机制方面是不完美的，不能替代详细的机制评估。
为了支持全球范围内的公共卫生监测，下表列出了对应的ICD-11编码方案：
《第五版通用定义》通过将分类与临床现实挂钩，确保了心肌梗死的诊断对患者和医生而言更具意义。它强调了从“发现肌钙蛋白升高”到“明确缺血机制”的思维转变，特别是在资源有限的环境下，也提供了相应的调整指导以确保定义的全球普适性。
核心提示： 心肌梗死的诊断是一个综合评估过程，没有任何单一指标可以确诊。客观的心脏影像学和性别特异性的生物标志物评估是实现精准治疗的关键。
临床医学博士、哲学博士，留美博士后、研究员、心血管疾病专家
中华医学会第九届急诊医学分会心肺复苏学组 委员
中国老年医学会心电与心功能专业委员会 委员
中华志愿者协会中西医结合专家委员会心血管内科专业组 委员
海峡两岸医学交流协会心脏康复专业委员会 常委
中国医药教育协会第一届高警示药物管理委员会 副主任委员
高等学校健康科普创新教育联盟心血管病国际交流专家委员会 首任主任委员
国际心电学会官方杂志Journal of Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志Cardiovascular Research等国际专业期刊的论文评阅人
《心血管疾病研究杂志》（Journal of Cardiovascular Disease Research，JCDR） 总编
美国心脏病学院（ACC）高级专科会员（FACC）
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