消化内镜诊疗镇静麻醉风险分层与规范化评估

作者：山东第一医科大学附属省立医院 谷长平

目前无痛内镜主要以门诊或日间手术形式逐年增长，手术室外麻醉风险明显增高，基层机构普遍存在评估流程碎片化、高危患者识别或重视程度略低、监护配置不足等痛点。2026版《消化内镜诊疗镇静及麻醉管理指南》明确指出，风险分层评估是内镜镇静麻醉安全的第一道防线。

第一，所有进行无痛内镜检查患者均进行术前评估，杜绝“简化流程”。指南强推荐所有门诊、日间无痛内镜患者必须在麻醉门诊或内镜中心完成规范麻醉评估，操作当日主麻医师必须对高危患者再次进行评估，确保无基础病急性加重或新发上呼吸道感染等隐匿风险。

第二，麻醉评估须进行多维度精准评估。建议麻醉医生评估时结合患者一般情况、全身评估（ASA分级）、气道风险评估、循环心脑血管风险、反流误吸风险、衰弱等对患者进行风险分层评估。

第三，术前风险评估与患者手术获益权衡。综合评估后低风险患者可采用轻中度镇静保留自主呼吸；中高风险、长时间复杂治疗操作、误吸高风险者，需行深度镇静或气管插管全麻。建议所有患者必须备好气道抢救设备、麻醉拮抗药与血管活性药物，防止突发事件发生。

第四，术前评估流程基层可执行化实用性较好。指南中的推荐评估方法选用简易床旁量表，无需复杂精细设备，综合多维度快速筛查可有效解决基层麻醉人员不足、评估工具复杂难以落地的难题。

ASA分级是风险分层的基础框架，指南结合内镜门诊特点细化各级人群麻醉管理策略，为基层麻醉医师提供清晰处置路径。

1.患者基础信息采集，对其进行初步评估

2.气道风险专项评估

STOP-Bang问卷筛查OSAS，结合LEMON气道评估法，其中任意一项异常可按困难气道进行处理。因常规内镜多侧卧位、ERCP俯卧位，因此气道评估阈值需更严格。

3.心脑血管风险评估

使用改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）分层，代谢当量（metabolic equivalent，MET）＜4代表运动耐量差、麻醉心血管事件风险升高；肠道准备易引发电解质紊乱、容量不足，心血管高危患者建议住院肠道准备，避免术中低血压、心肌缺血，术后谵妄（谵妄风险因素）、 痴呆（简易智力障碍评估量表）和抑郁（老年人抑郁量表）是评估认知功能障碍的重要因素。

4.反流误吸风险标准化筛查与分级

指南明确饱胃、胃动力障碍、胃部手术史、食管病变、注水超声内镜检查（Endoscopic Ultrasonography，EUS）、妊娠、肥胖均为误吸高危，可行胃超声评估胃容积；择期操作延长禁食时间，术前使用抑酸药；高危操作（食管EUS、POEM）直接选择气管插管全麻保护气道。

5.综合风险分级，匹配麻醉方案与监护

根据术前综合评估判断患者风险分层，根据不同风险分层决定采用静脉全麻、气管插管全麻，或一般监护和精准监护模式等，同时强调对于中高危患者行无痛内镜检查必要时可在手术室内行气管插管全麻、有创动脉压、呼气末CO₂、脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）麻醉深度全程监测，术后延长复苏观察。

1. 老年衰弱患者（≥75岁，衰弱五项≥3项）

衰弱标准：1年体重下降4.5kg、握力减退、持续疲劳、步行缓慢、低体力活动。此类患者药物代谢减慢、循环储备差，低血压、术后谵妄风险显著升高。

术前复查电解质、白蛋白，脱水者个体化补液；麻醉给药全程滴定式，丙泊酚、阿片、苯二氮䓬类剂量减少30%~50%；优先选用瑞马唑仑、环泊酚等对循环抑制更轻的短效药物；术中维持液体平衡。

2. OSAS、重度肥胖（BMI≥30）低氧高危人群

术前戒烟满4周，哮喘患者规范控制气道炎症；OSAS患者常规携带家用无创呼吸机者，复苏期可短期持续使用；镇静前充分预氧合3 min~5 min；术中优先经鼻高流量氧疗替代普通鼻导管，降低舌后坠低氧发生率；备好口咽/鼻咽通气道，一旦血氧下降立即托下颌、退出内镜开放气道。

3. 反流误吸高危人群

术前存在反流误吸高危人群患者，择期手术前3天质子泵抑制剂抑酸；使用GLP-1减重药物者延长禁食至12h，必要时床旁胃超声评估胃内容物；急诊消化道出血、胃潴留患者，操作前内镜下胃肠减压；食管EUS、POEM等注水/长时间上消化道操作，一律气管插管隔绝气道；术中一旦发生反流，立即退镜、头低足高位，负压吸引口咽，必要时纤维支气管镜气道冲洗。

4. 心脑血管疾病高危患者

术前存在心脑血管疾病患者如不稳定心绞痛推迟择期内镜；心衰患者术前优化利尿、强心治疗，监测B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）；术中避免低血压，备麻黄碱、去氧肾上腺素等短效血管活性药物；全程心电监测，ST段动态变化时及时提升吸氧浓度、减慢给药速度。

5. 复杂内镜治疗操作人群

术前充分气道评估，统一规划气管插管全麻方案；预估操作时长＞90 min，监测有创血压、血气；采用丙泊酚联合短效阿片持续泵注，BIS维持40~60避免过度镇静；术后待气道保护性反射完全恢复再拔管，复苏室观察不少于60 min。