作者：中南大学湘雅医院  刘遂心  顿耀山

来源：《中国医学论坛报》

生命体征是用来判断患者病情危急程度的指征，体温、脉搏、血压和呼吸并称人体四大生命体征，受到临床的重视。随着医学的发展，各种新的检查方法层出不穷，医学工作者不断探索能够帮助判断患者健康和疾病状况的新指标。大量研究发现，运动能力与心、肺、骨骼肌等多个系统的综合能力密切相关，能够客观反映身体的整体功能，特别是有氧运动能力，对于疾病的预后判断价值大于已知的危险因素如吸烟、高血压、高胆固醇血症及2型糖尿病，是更强有力的死亡预测因子。值得一提的是，这个结论不仅适用于心血管病患者，也适合健康人群。遗憾的是有氧运动能力作为患者的一个重要体征，尚未引起临床医生的足够重视。

那么，运动能力是什么呢？运动能力是个体参加运动和训练所具备的能力，包括主要反映心肺功能的有氧运动能力、反映骨骼肌收缩能力的肌力、反映关节活动范围的柔韧性以及平衡功能、协调功能等。随着心血管疾病预防及康复观念的逐渐普及，运动能力这一原本离临床医生很“遥远”的概念日益受到重视。本文即对运动能力的价值、评估方法等作一阐述，以飨读者。

有氧运动能力的预后判断价值

对于无运动系统和血液系统疾病的人群，有氧运动能力主要可反映其心肺功能，通常通过运动负荷试验评定。在临床实践中，多种摄氧量指标可用于衡量有氧运动能力，如运动峰值摄氧量、每公斤体重摄氧量、无氧阈时的摄氧量等。常用的代谢当量（MET）是摄氧量的衍生指标，代表安静时公斤摄氧量的倍数，1 MET相当于健康成人坐位安静状态下氧耗的水平，约为3.5 ml/（kg•min）。

最早报道有氧运动能力预后判断价值的研究发表于1989年，当时布莱尔（Blair）等学者对13344例完成了全面体检的健康成年人进行追踪观察，平均观察时间超过8年，发现有氧运动能力与全因死亡率呈负相关，是独立于年龄、吸烟、收缩压、血脂、空腹血糖、冠心病家族史等因素的预后判断因子。该研究被认为是一项里程碑式的研究，首次提出了有氧运动能力与全因死亡率间的关系。

2002年，《柳叶刀》杂志发表的另一项研究结果表明：①运动能力对于预后的判断价值优于高血压、吸烟、糖尿病，以及一些运动负荷试验中的其他指标，如峰值心率、运动诱发的ST段下移或心律失常；②将存在各种疾病或危险因素的受试者分别按照运动能力，以5 MET和8 MET为节点，分为3组，分别进行比较。校正年龄因素后，高血压、慢性阻塞性肺病、糖尿病、吸烟、肥胖和高胆固醇血症组显示了一致的结果，即低运动能力组受试者死亡率均较高，提示高运动能力对健康具有保护作用；③将正常受试者和患有冠心病的受试者分别按照运动能力的五分位值划分为5组，比较各组全因死亡风险。结果发现，运动能力低的正常组（＜6 MET）与运动能力低的冠心病组（＜5 MET）全因死亡风险最高且风险程度接近，而运动能力最高的正常组（＞13 MET）和冠心病组（＞10.7 MET），死亡风险均最低。运动能力最低五分位组的死亡风险达到高运动能力组死亡风险的4倍以上。换言之，健康人群运动能力低同样寿命短，冠心病患者运动能力强照样寿命长；④运动能力每增加1 MET，生存率可提高12%。

后续多位学者从不同角度进行了进一步研究，针对不同人种、性别及年龄人群的研究表明，运动能力与死亡率的关系均与此前的研究结果一致，说明运动能力的预后判断价值具有普遍性。基于这些流行病学及临床证据，2016年美国心脏协会发表科学声明，建议临床医生重视有氧运动能力，将其作为一种新的“临床生命体征（clinical vital sign）”。

从2000年至今的心脏康复实践中，笔者团队对“运动能力”这一指标临床价值的认识逐渐加深。首先，个体有无运动习惯，其运动能力是不一样的。在康复实践中，运动习惯是临床病史询问的常规项目。通过对3万余例运动负荷心电图试验及1万余例心肺运动负荷试验人群的观察发现，有运动习惯的人，运动能力强，同时负荷试验评估过程风险也低。即使仅既往有过规律运动习惯，其运动能力亦高于无运动习惯的同龄人。

其次，“运动能力低下”应作为一种临床诊断。笔者所在中心接诊的患者中，有这样一类人，常常以各种心血管症状为主诉就诊，除了运动负荷试验提示运动能力低下外，其余相关检查均无阳性发现。这类患者与心血管神经官能症患者不同的是，后者常表现为运动能力正常、交感神经活性指标异常。对这类临床上通常认为是“健康人”的患者，笔者所在中心的诊断是“运动能力低下”，给予运动康复提高其运动能力后，症状随之消失。对于其他疾病合并运动能力低下者应同样予以重视，并将提高运动能力作为主要治疗目标之一。

运动能力强的心血管病患者，生活质量高、寿命长。如今，年轻人因心肌梗死导致死亡的案例并不少见。在笔者所在中心，老年心肌梗死患者经过康复后高质量生活且长寿的也不少见。谨举一例分享：73岁男性太极拳爱好者，2005年1月突发广泛前壁急性心肌梗死，并急性左心衰，经过全面的康复治疗，如今84岁，自我感觉如常人，每天仍打太极拳，一切活动正常，体能远远超过同龄人，生活非常愉快。

此外，将患者有氧运动能力提升1～2 MET并不难。对于有氧运动能力低下的患者（≤5 MET），经强化训练1~3个月，多数患者的有氧运动能力可提高1～2 MET。相对地，有氧运动能力本身就很强的患者，通过运动训练再进一步提升其能力比较困难，但可以保持现有的运动能力或延缓运动能力的下降。

运动能力的评估方法

运动能力的评估方法一般可分为器械法和徒手法两大类。器械法的优点为结果精确、指标全面、科研价值较高，但开展成本较高，临床上采用心肺运动负荷试验测得最大摄氧量（VO2 max）作为衡量有氧运动能力的金指标。徒手评估法操作简单、经济、实用、容易推广，且在患者的耐受性和依从性等方面也具有优势，在设备齐全的医疗机构也是器械评估法的必要补充，常用方法包括6分钟步行试验、2分钟踏步试验等。需要注意的是，评估过程的风险大于运动治疗。因此，安全性必须作为评估中首要考虑的问题。

科学全面的运动训练可提高患者的运动能力

众所周知，运动训练是提高运动能力的主要方法，临床上，一些药物也有助于提高运动能力。本文仅叙述如何通过运动训练提高运动能力。

运动康复对心血管病患者及高危人群的益处已得到公认，各国指南均作ⅠA推荐。但运动训练仍存在一定的风险，在精确评估的基础上制定个体化的运动处方是运动康复安全有效的保障。运动处方的具体内容包括：运动方式、运动强度、运动时间、运动频率和注意事项。全面的运动训练应包括有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练及平衡功能训练四种形式。运动强度的制定是难点，运动强度过大有风险，强度过小达不到效果。

有氧运动能力是最先发现的心血管健康相关指标，因此，在心脏康复过程中，人们往往重视有氧运动，忽视了其他方面运动能力的训练。实际上，在有氧训练的基础上增加其他形式的运动训练可以强化治疗效果。抗阻训练可以明显提升肌力、肌肉的质量，有利于增加心肌血流灌注、提高基础代谢率、改善运动耐力、刺激骨质形成、防止骨质疏松、改善糖脂代谢。此外，随着年龄的增长，肌肉会逐渐萎缩，肌力减退，尤其是老年人肌萎缩及肌力减退加速，因此不论是青年、中年、还是老年人群均需要肌力训练，老年人更应强调抗阻训练。柔韧性训练能够改善软组织张力，维持关节的正常活动范围，从而使骨骼肌发挥最佳功能。平衡功能也是人体的基本功能之一，与心功能储备一样，平衡功能也需要储备。平衡功能训练有助于减少跌倒风险、减轻不慎跌倒后造成的损伤，对于老年人尤为重要。

小结

有氧运动能力是不容忽视的死亡预测因子，应将这一指标的重要程度提升至“生命体征”的高度加以重视。提高有氧运动能力可明显改善预后，同步改善肌力、柔韧性、平衡功能等，可使患者获得更大的健康收益。运动训练是经济有效的改善运动能力的方法，其中有氧运动是基础，抗阻训练、柔韧性和平衡训练是必要的补充。遗憾的是，“运动能力”作为临床观察指标没有引起医务人员足够的重视，应将改善运动能力作为重要的临床治疗目标之一。此外，如何制定更有效的提高我国人群运动能力的康复训练方案值得进一步探索。

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