1.患者评估

（1）男性，55岁，临床诊断为：胃溃疡型低分化腺癌术后pT4aN1Mx Lauren分型：混合型。

（2）已行手术+第1周期SOX方案辅助化疗。

（3）化疗后出现恶心，食欲不佳，稀便1～2次/d。

2.治疗方案分析与选择  

根据《美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南》推荐，对于进展期胃癌、身体状态良好、肿瘤可切除的患者，可直接进行手术，也可围手术期化疗或术前放化疗后进行手术。对于术前未接受化疗或放化疗，D2切除术后患者给予术后辅助化疗，推荐方案为卡培他滨联合奥沙利铂。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性胃癌诊疗指南》，D2手术R0切除且术前未接受术前治疗T2以上和/或 N+患者，方案为卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂，或S-1单药。综合以上，从当前循证医学证据来看，该患者首选术后辅助化疗方案应为XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）。

1.药物治疗方案分析评价  本次抗肿瘤治疗选择奥沙利铂（130 mg/m² i.v.gtt d1）+替吉奥（60 mg b.i.d. p.o. d1～14，q.21d.）方案。替吉奥说明书推荐体表面积大于1.5 m²的患者，每次用60 mg，每天两次，早餐和晚餐后服用。患者体表面积2.1 m²，给药剂量合理。

2.奥沙利铂治疗过程监护

（1）配制过程：奥沙利铂配制的溶液必须立即用5%葡萄糖溶液稀释，不得用盐溶液配制和稀释。使用前应检查稀释液的透明度，只有澄清的没有沉淀的溶液才能使用。正常情况下，配制后的奥沙利铂溶液的物理化学稳定性在2～8℃之间可保持24小时。奥沙利铂输注时不得使用含铝的注射材料。

（2）给药过程：需预防奥沙利铂所导致的过敏反应，这些过敏反应可能是致死性的，可发生在给药后几分钟内以及任何给药周期，其性质和严重程度与其他铂类化合物类似，如皮疹、荨麻疹、红斑、瘙痒、罕见支气管痉挛和低血压。在既往未接受治疗的患者中报道的超敏反应相关症状是荨麻疹、瘙痒、面部潮红、腹泻（伴随奥沙利铂给药发生）、呼吸短促、支气管痉挛、出汗、胸痛、低血压、定向力障碍和晕厥。这些反应通常可以用标准的肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药进行控制，同时需要停止治疗。

（3）其他：如有外渗发生，应立即终止滴注并采取局部处理措施以改善症状。

3.不良反应监护

（1）替吉奥

1）骨髓抑制：替吉奥的剂量限制性毒性为骨髓抑制，服药期间应按要求监测血象，及早发现异常，并及时将结果告知医生。

2）腹泻：出现腹泻应及时处理，推荐的止泻药物为洛哌丁胺，首剂量4 mg口服，每腹泻一次口服2 mg，每日总剂量不得超过16 mg。严重腹泻患者，应立即停药，同时补充液体和电解质。再次使用时，根据严重程度降低给药剂量。

3）肝功能异常：替吉奥可能导致肝功能异常，服药期间应按要求检查肝功能。如果出现乏力伴食欲减退等症状应严密观察，如发现皮肤或巩膜黄染，须立即停药并与医务人员联系。

（2）奥沙利铂：奥沙利铂可能会导致神经病变。

1）急性、可逆性、以外周为主的感觉神经病变：为早发型，发生在给药的数小时或1～2天内，在14天内消退，进一步给药会频繁复发。暴露于低温或冰冷物体可加速或恶化这些症状，患者通常表现为手、脚、口周围或咽喉一过性感觉异常、感觉迟钝和感觉减退，也观察到下颌痉挛、舌头感觉异常、构音困难、眼痛和胸部压迫感。

2）持续性（＞14天）、以外周为主的感觉神经病变：常见特征为感觉异常、感觉迟钝、感觉减退，但也可能因本体感觉缺失影响某些日常生活（如书写、解/扣纽扣、吞咽、并因本体感觉损害导致的步行困难）。奥沙利铂输注时应避免使用或接触冰冷物品。

4.患者教育

（1）替吉奥

1）用药交代：①替吉奥一天服用2次，每次3粒，早晚餐后用水吞服。除非出现严重不良反应，否则请保持服用替吉奥14天，然后停药7天。②如果因为吞咽困难，无法吞服药物，可以经管（胃管）注入给药。将替吉奥放入注射器，吸入55℃的温水20ml，将注射器静置，目视替吉奥完全溶解后，将注射器左右旋转90°约15次，混匀悬浮液，确认药物彻底溶解。给药前，先用37℃温水反复冲洗软管，此后将装有替吉奥药液的注射器接上软管持续给予药液。最后用37℃温水再次反复冲洗软管，以免药液残留。整个操作过程，需佩戴手套和口罩。③治疗过程中，出现漏服，不要为了补上错过服用的药物而双倍吃药。这样可能会出现不可预料的不良反应。

2）注意事项：①如果一天腹泻4～6次或大于此数，请患者立刻联系医护人员，此反应可以通过药物控制，但患者不要自己擅自服用止泻药物。②服用替吉奥胶囊后，少数患者可能出现口腔炎。日常预防为通过使用生理盐水和复方氯己定含漱液在清晨、饭前、饭后、睡前漱口，用软毛牙刷刷牙。③定期监测血常规，肝、肾功能，必要时及时就医。

（2）奥沙利铂

1）用药交代：在输注奥沙利铂的过程中可能会出现过敏症状，如荨麻疹、瘙痒、面部潮红、腹泻（伴随奥沙利铂给药发生）、呼吸短促、支气管痉挛、出汗、胸痛、低血压、定向力障碍和晕厥。一旦发生应及时联系医护人员，可以在对症处理后好转。

2）注意事项：奥沙利铂可能会导致患者口、手、足有感觉异常情况，穿刺部位疼痛感明显，一旦有冷刺激影响，不适感加重。化疗过程中，患者可佩戴手套，防止与金属器物如输液架、床栏接触后，因冷感而使肢端麻木感加重。日常生活中，建议患者使用热水沐浴、洗漱；饮食方面以温软类食物为主，若需进食生冷食品（蔬菜、水果），最好放至常温后或经热水浸泡后食用。如患者有严重肢端麻木感，取拿物品时有手臂迟钝感，可尝试局部按摩或热毛巾外敷。

来源：人卫药学