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培训宝典⑩| 肝移植在门脉高压治疗中的作用

2022-09-24作者:论坛报小塔资讯
其他消化疾病原创

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上期回顾

培训宝典⑨| 门脉高压的介入治疗要点及注意事项


肝移植在门脉高压治疗中的作用

作者:鞠宏飞 魏林 朱志军


门静脉高压症是由于门静脉压力异常增高所导致的一种临床综合征,按照门静脉系统血流的受阻部位不同,可以将门静脉高压分为肝前型(如梗阻发生在脾静脉、肝外门静脉、肠系膜上静脉)、肝内型(如肝硬化、肝窦阻塞综合征)及肝后型(如Budd-Chiari综合征)。目前在成人中,门静脉高压最常见的病因为肝硬化,其次为门静脉血栓。食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)是门静脉高压症最常见的临床表现及死亡原因,其年发生率为5%~15%,6周内死亡率可达20%。因此预防及治疗EVB是门静脉高压的最主要目的。

近些年来随着非选择性β受体阻滞剂(NEBB)及卡维地洛等药物的应用,内镜下食管静脉套扎(EVL)和硬化剂注射治疗(EIS)及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的发展,门静脉高压的治疗逐渐倾向于内科治疗,外科治疗逐渐式微,甚至在最新的Baveno Ⅶ指南中仅提到了肝移植手术。虽然上述措施有着创伤小、操作简单,易于被患者接受等优点,但是上述措施也均有自己的缺点及禁忌。

NEBB及卡维地洛目前作为EVB的一级及二级预防治疗药物已经被许多指南推荐,并广泛应用于临床,但对于收缩压低于90 mmHg或平均动脉压低于65 mmHg及急性肾功能衰竭的患者无法耐受,应停用药物。

内镜治疗存在套扎或注胶部位溃疡再次出血、食管狭窄、食管瘘等风险。

TIPS存在支架内血栓、术后肝性脑病的发生率增加的风险,且TIPS治疗会增加静脉回心血量,对于右心功能不全、肺动脉高压的患者应慎重考虑。

因此,当患者存在严重的出血风险、以上方法无效、或存在禁忌证无法使用时,外科手术治疗仍有其重要的临床应用价值,尤其是肝移植手术,作为根治门脉高压的唯一手段,应该被尽早考虑。

本次学习,我们将向大家介绍门静脉高压的外科治疗进展,特别是“功能性分流”这一新概念。


门体分流术


门体分流术是指在门静脉与体循环之间搭建血管通路,使部分门脉血流在受阻部位前直接流入体循环系统,从而减轻门静脉压力。该术式在西方国家使用更多,由于我国门脉高压的主要病因为乙型肝炎肝硬化,患者往往伴有脾大甚至是巨脾,脾静脉回流血量增大,所以导致一些分流手术效果欠佳,因此分流术在我国并没有广泛开展。

分流术的方式多种多样,有远端脾腔分流、冠腔分流、冠肾分流等。目前常用的方法主要为远端脾肾分流,也称Warren手术,在靠近肠系膜上静脉一侧离断脾静脉,将其与左肾静脉进行端侧吻合。其优点在于既能选择性降低食管胃底静脉曲张压力,又能保持足够的肝脏灌注,可以有效地减少门静脉压力,控制曲张静脉出血,并且在理论上讲,其不会增加术后肝性脑病的发生风险。此外这种手术并没有解剖肝门,不会为将来行肝移植手术增加难度及风险。对于肝外门静脉阻塞的儿童患者,Meso-Rex手术已被广泛应用。该手术取患者的颈内静脉用作自体移植物,将门静脉血流引入肝Rex隐窝内的门静脉左支。该手术使大部分门静脉血流生理性的回流到肝脏,并避免了其他门体分流的长期不良后果,例如肝脏萎缩、生长发育迟缓、肝性脑病及门肺高压等,是目前儿童肝外门静脉阻塞的首选治疗。

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图1 远端脾肾分流术(Warren术式)

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图2 Meso-rex术式


贲门周围血管离断术


贲门周围血管离断术是我国目前最常用的手术方法,其优点在于手术简单,止血效果确切,同时进行了脾切除,解决了患者脾功能亢进的问题。随着腹腔镜技术的发展,近些年来国内一些有经验的单位在开展腹腔镜下断流术,相比于开腹手术,其创伤小、恢复快,术后再出血率与开腹手术相当,并低于内镜下治疗。门静脉血栓形成是断流术后常见的并发症,主要是由于脾静脉残端血流瘀滞,易于形成血栓。虽然大部分血栓并不出现症状,但是严重的门静脉血栓形成将导致急性肝功能衰竭、肠坏死等危及生命的并发症,并且给患者日后行肝移植手术增加困难,所以目前推荐患者在术后早期进行积极的抗凝治疗,可以显著降低门静脉血栓形成的发生率(小于5%)。


肝移植


肝移植手术是目前根治门静脉高压的唯一方法,但因供肝短缺问题,没有得到广泛应用。近些年来随着活体肝移植、劈离式肝移植、辅助式肝移植技术的发展,供肝短缺问题得到缓解。我中心率先提出了“功能性分流”这一新概念,即使用小体积移植物行辅助式肝移植,来治疗难治性终末期的门脉高压症。主要适用于门脉高压症反复上消化道出血或存在其他严重的肝硬化失代偿期表现,经内镜等其他治疗方案无效,但肝脏功能良好的患者。其在术中保留部分自体肝脏,可以减少对移植物体积的需求,同时由于自体残肝门静脉阻力大,移植物将得到相对优势的血流灌注,从而获得再生,自体残肝会逐渐萎缩,以时间换取空间,最终达到根治门静脉高压的目的。

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图3 小体积移植物行辅助式肝移植(功能性分流)


总之,门静脉高压的治疗已经进入多种方式并存的时代,外科治疗在我国仍是不可或缺的一部分。随着外科手术技术及围术期管理的改进,外科手术的创伤逐渐减小,术后门静脉血栓或肝性脑病的发病率逐渐减低,止血效果更加可靠确切。尤其是肝移植技术的进步,使得更多的患者将有机会接受肝移植手术,使得疾病可以被根治,而不仅仅是延缓症状、预防出血。所以选择其他治疗方案时,应考虑其可能对肝移植手术的不良影响,建立合理的序贯治疗体系,使患者获得更好的远期生存和生活质量。


小结




(1)肝移植术,是目前根治门静脉高压症的唯一有效方法。采用“功能性分流”这一新概念,即使用小体积移植物行辅助式肝移植,来治疗难治性终末期的门脉高压症。主要适用于门脉高压症反复上消化道出血或存在其他严重的肝硬化失代偿期表现,经内镜等其他治疗方案无效,但肝脏功能良好的患者。

(2)门体分流术有效减轻门静脉压力,Meso-Rex手术使大部分门静脉血流生理性地回流到肝脏,并避免了其他门体分流的长期不良后果,是目前儿童肝外门静脉阻塞的首选治疗。

(3)贲门周围血管离断术是我国目前最常用的手术方法,手术简单,止血效果确切,同时切除脾脏,解决了脾亢问题。推荐患者在术后早期进行积极的抗凝治疗,可以显著降低门静脉血栓形成的发生率。


本期习题

1. 什么是功能性分流?

2. 您在临床工作中是否建议门脉高压的患者进行脾脏切除?术后是否抗凝及随访?门脉血栓发生情况如何?

★欢迎在留言区写下您的答案,本次活动期间,积极参与互动的老师,将有机会获得惊喜礼物哦~


上期习题参考答案

问题1. TIPS术的定义?

TIPS术是经过颈静脉入路,在肝内建立门静脉至肝静脉或下腔静脉的分流通道的微创介入手术

问题2. TIPS术的主要适应证?

TIPS术的主要适应证包括:急性食管胃静脉曲张破裂出血,食管胃曲张破裂出血的二级预防,食管胃曲张破裂出血合并门静脉系统血栓,顽固性胸腹水,肝窦阻塞综合征,肝肾综合征等。

问题3. TIPS术的禁忌证?

① 充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全;

② 全身感染或炎症;

③ Child-Pugh评分>13分或MELD评分>18分;

④ 重度肺动脉高压;

⑤ 严重肾功能不全(肝源性肾功能不全除外);

⑥ 肝衰竭;

⑦ 肝脏弥漫性恶性肿瘤等。


Day21  预告

尤红教授:肝硬化门静脉高压逆转定义及临床评价

敬请期待!

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