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HIV阳性人群的结核潜伏感染，主要筛查方法是什么？

2022-02-07作者：论坛报木易资讯

感染非原创

(一)LTBI的概念

结核潜伏感染（LTBI）指的是机体对MTB抗原刺激产生持续的免疫应答但无明显活动性结核病的一种状态，也称为MTB感染。感染者没有结核病的症状和体征，痰等各种标本抗酸染色涂片和培养均为阴性，影像学检查正常。LTBI不具有传染性，但机体免疫状态发生改变后可进展为活动性结核病，在某些情况下，MTB可以一直呈潜伏感染而不发病，是否进展为活动性结核病与机体的免疫状态密切相关。HIV阴性健康人群中，LTBI终身进展为活动性结核病的风险为5%~10%，且多发生在感染后的前5年内；在HIV感染者中，LTBI进展为活动性结核病的风险显著高于HIV阴性者，其风险为每年3%~16%。

(二)LTBI的检测

目前，尚无用于LTBI检测的"金标准"。临床上用于LTBI检测的方法主要有结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)、γ干扰素释放试验(interferon-γ release assay，IGRA)。

TST简单易操作，但无法区分MTB感染和卡介苗接种，在免疫缺陷人群中的灵敏性较低。
IGRA检测LTBI的特异性高于TST，且不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染的影响。

相对于TST而言，IGRA的灵敏性受免疫缺陷的影响较小。WHO结核病预防性治疗(tuberculosis preventive treatment，TPT)指南推荐TST和IGRA均可用于LTBI的检测，并对二者做了同等程度的推荐。需要注意的是：阳性检测结果并非是LTBI进展为活动性结核病风险的可靠预测指标，也无足够的研究证据显示何者在预测LTBI进展为活动性结核病风险方面更优。

WHO TPT指南推荐TST和IGRA均可用于HIV阳性人群LTBI的检测。鉴于我国卡介苗接种较为普遍及结核病的流行状况，推荐IGRA作为LTBI筛查的主要方法。基层医院由于检测条件有限，难以开展IGRA，也可考虑使用TST筛查LTBI。考虑到HIV感染/AIDS患者LTBI进展为活动性结核病的风险高这一事实，IGRA和TST检测阳性均应看作是MTB感染的有力证据，并注意排除活动性结核病的可能。

(三)LTBI的筛查策略

我国为结核病高负担国家，为了降低HIV感染/AIDS患者中活动性结核病的发病率，对HIV感染/AIDS患者进行LTBI筛查极为重要。建议所有HIV感染/AIDS患者，无论是否已接受ART均应常规接受LTBI筛查。进行LTBI筛查前应询问患者是否有结核病相关临床表现(发热、咳嗽、咯血、盗汗、体质量减轻、胸痛、乏力、呼吸困难)，如患者具有相关临床表现则进行痰涂片、痰培养、影像学检查，以及MTB快速分子检测技术等来排除活动性结核病的可能。如无特殊不适，则进一步筛查是否为LTBI，推荐使用IGRA(首选)和TST(IGRA不可获得或无法进行时可选择)进行检测，阳性者考虑为LTBI。

HIV感染/AIDS患者中LTBI筛查的重点人群推荐如下：所有新确诊的HIV感染/AIDS患者均应进行LTBI筛查；严重免疫抑制的AIDS患者(CD4+T淋巴细胞计数<200/μl)，如LTBI筛查阴性而又没有接受TPT，应在启动ART后免疫功能得到重建，即CD4⁺T淋巴细胞计数≥200/μl后再次进行LTBI筛查；对于反复或正暴露于活动性结核病的HIV感染/AIDS患者，建议每年接受LTBI筛查。

引用本文: 中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会. 人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识 [J] . 中华传染病杂志, 2022, 40(1) : 6-19. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20211105-00387.

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