2019年9月4日～9月8日，中华医学会呼吸病学年会2019在湖北省武汉市召开。《中国医学论坛报》将在第一时间为您带来会议精彩内容，敬请关注。

警惕没有哮喘病史的变态反应性支气管肺曲霉病

▲复旦大学附属中山医院 金美玲

变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）是一种以曲霉诱发变态反应为主要特点的疾病，其发病可能与环境因素、免疫机制和遗传因素等相关。ABPA常见症状为咳嗽、咳痰和喘息等，部分患者咳棕黑色痰栓；影像学改变主要为游走或固定的肺部浸润影、黏液栓、中心支扩及肺不张，典型CT表现为中心支气管扩张和高密度黏液。尽早识别ABPA与改善患者症状、延缓支气管扩张的出现和发展密切相关。但该病的症状和体征没有明显特异性，临床医师对其认识不足，且目前尚无统一的诊断标准，因此临床早期诊断困难，极易漏诊及误诊，导致不可逆性肺损害。

ABPA的诊断应结合临床表现、血清学及影像学检查等方面，目前多个国际诊断标准均把支气管哮喘病史作为主要和必要诊断条件。国内共识中已经认识到，除了哮喘外，其他肺部疾病亦可合并存在ABPA。临床实践中也发现，没有哮喘病史的患者也可患有ABPA，这种情况更加容易导致ABPA的漏诊误诊。临床上曾报道支气管扩张合并ABPA、慢阻肺合并ABPA、慢性肉芽肿病和高IgE综合征合并ABPA，这些ABPA患者均无哮喘病史，因此被误诊为其他肺部疾病。

总之，临床医师应认识到临床实践中没有哮喘病史的ABPA并不少见，应警惕没有哮喘病史的ABPA。 

生物制剂时代联合气道疾病的治疗进展

▲北京大学第一医院 胡艳

哮喘伴有过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉等上气道疾病被称为联合气道疾病。上气道疾病对哮喘的控制有重要的影响，因此上、下气道应同时治疗。目前重症哮喘的治疗已经进入生物制剂时代。针对哮喘发病机制中不同靶点的单克隆抗体，对于上气道疾病也有作用，有望更好地实现上、下气道同时治疗。目前已有的生物制剂包括抗IgE单抗（奥马珠单抗）、抗白介素（IL）-5/IL-5R单抗、抗IL-4受体α单抗。

研究结果显示，奥马珠单抗治疗过敏性鼻炎合并哮喘的患者，不仅可改善哮喘控制效果，还可显著减少鼻症状评分和鼻部用药；奥马珠单抗可减轻重度哮喘合并鼻息肉患者上、下呼吸道症状，改善内镜下鼻息肉评分及鼻窦CT评分。随机对照研究显示，抗IL-5/IL-5R治疗难治性鼻息肉有效。一项小规模观察性研究显示，美泊利单抗可改善哮喘合并慢性鼻窦炎患者上、下气道疾病控制并减少口服激素用量。

总之，随着对联合气道疾病发病机制、表型、生物标志物等研究的深入，未来有望根据联合气道疾病的表型和内型更精准地选择生物治疗药物。 

慢性咳嗽的少见病因

▲广州医科大学附属第一医院 赖克方

慢性咳嗽通常指咳嗽为唯一或主要症状，病程超过8周，胸片检查无明显异常的患者。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、鼻旁窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽。慢性咳嗽常见病包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽及变应性咳嗽等，约占慢性咳嗽患者总数的70%~80％。

咽喉部病变包括腺样体肥大、声带功能不全、喉癌和睡眠呼吸紊乱等。支气管病变包括支气管结核、支气管结石、骨化性支气管病等。对于一些肺外疾病导致的咳嗽，如心律失常相关咳嗽、颈椎病、职业性慢性咳嗽、药物相关性咳嗽和心理性咳嗽等，相关病史询问必不可少。但也有少数患者进行全面检查后，病因仍不能明确，或针对已知病因治疗均无效果，临床上称为不明原因慢性咳嗽或难治性慢性咳嗽。这类慢性咳嗽患者主要表现为咳嗽敏感性增高，最近也有学者提出以“咳嗽高敏感综合征”定义此类患者。

慢性咳嗽只是一个临床症状，需要认真寻找其病因，包括许多肺外疾病。对于临床医生，结合深入检查可进一步发现特殊慢性咳嗽的少见病因。除了常规的通气功能、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查以外，高分辨CT，肺弥散功能，支气管镜，鼻咽喉部检查等，多学科的联合诊断，对少见慢性咳嗽病因的诊断具有重要作用。 

间质性肺病相关咳嗽的诊治进展

▲上海市同济医院（同济大学附属同济医院） 邱忠民

间质性肺病相关咳嗽是间质性肺病最常见的临床症状，伴随整个病程，常先于呼吸困难或气急出现，随疾病进展或缓解而波动。诊断容易，治疗困难，多为难治性咳嗽。

临床症状

该病致病机制可能与气道炎症、肺组织机械扭曲、咳嗽高敏感性和胃食管反流等因素有关。咳嗽多为阵发性干咳，加重患者呼吸困难症状，导致气胸，甚至晕厥、胸痛和尿失禁，常伴焦虑和抑郁等负面情绪，对患者生活质量和预后有较大负面影响。

临床诊疗

首先确立间质性肺病的诊断，并遵循咳嗽病因诊断流程，避免漏诊和误诊，排除继发肺部感染和治疗药物导致的咳嗽。治疗应综合原发病、镇咳效益/风险和合并症等因素考虑，个体化是基本原则。首先治疗原发病，其次处理加重或诱发咳嗽的伴随因素，给予镇咳药或神经调节剂。视情况选择糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、吡非尼酮、尼达尼布和沙利度胺等药物治疗。新型克罗宁钠吸入制剂有可能是有前景的特发性肺间质纤维化相关咳嗽治疗药物。 

哮喘共患病的治疗和管理

▲南方医科大学南方医院 蔡绍曦

哮喘的共患病是导致哮喘控制不佳的原因之一，临床上常见的哮喘共患病包括哮喘-慢阻肺重叠（ACO）、变应性鼻炎、胃食管反流（GERD）及肥胖。

ACO

目前尚缺乏关于ACO的统一诊断标准及治疗方案，以吸入性糖皮质激素（ICS）为基础的二联或三联疗法可能是治疗ACO的合理方案。此外，奥马珠单抗和抗白介素-5（IL-5）单抗也可使部分患者获益。

合并变应性鼻炎

变应性鼻炎是哮喘发生和持续的危险因素。临床上有研究提示，二代抗组胺药物单独使用或与鼻内激素联合使用均能显著降低哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘急性加重次数。此外，白三烯调节剂孟鲁司特是哮喘伴变应性鼻炎患者有效的添加疗法。

GERD

在哮喘患者中，GERD的估计患病率为30%到70%，并已被确认为哮喘的潜在诱发因素。目前建议，针对存在胃食管反流症状的中至重度哮喘患者，目前建议用质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗；而对无明显反流症状的GERD合并哮喘患者，不建议使用PPI治疗。

肥胖

重症难治哮喘的共患病，肥胖哮喘患者具有多种表型，应根据患者不同表型选择不同治疗方案，同时还需要积极对肥胖本身进行干预。