作者：惠州市第三人民医院 林国志

氢氯噻嗪是一种利尿剂，归属噻嗪类，临床上主要用于水肿性疾病和高血压的治疗。噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的历史已经超过50年，由于其良好的疗效和性价比，并且能增强其他抗高血压药物的疗效，至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药。

①袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，其利尿作用强大，主要用于水肿性疾病的治疗，如心力衰竭、肾功能衰竭等引起的液体潴留，而较少用于原发性高血压的治疗。

②噻嗪类利尿剂，常用的如氢氯噻嗪、吲达帕胺，为中等效应的利尿剂，多用于原发性高血压的单药或联合治疗。

③保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、螺内酯等，为弱效利尿剂，主要作为利尿剂的联合治疗用药。螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，常作为原发性醛固酮增多症和部分难治性高血压的降压治疗，同时也用于慢性心衰的治疗。

④血管升压素V2受体拮抗剂，如托伐普坦，常用于低钠低氯等低渗性水肿的利尿治疗。

①低血钾：服用噻嗪类利尿剂，血钾的降低程度与患者血钾基线水平和利尿剂使用剂量呈正相关。国外有研究显示，使用氢氯噻嗪25mg/天和12.5mg/天时，低血钾的发生率分别为10%和5%。因为我国人群日常钾的摄入量较低，仅为西方国家人群的1/2至1/3，使用低剂量的利尿剂仍可导致部分患者低钾血症。

②糖代谢障碍：噻嗪类利尿剂可引起血糖升高，但其机制尚不明确，据推测，一方面可能与低血钾使胰岛素分泌减少相关，另一方面由于继发性的RAAS激活产生胰岛素抵抗。但小剂量的噻嗪类利尿剂对血糖影响有限。

③高尿酸血症：噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积。

④低镁、高钙血症：噻嗪类利尿剂可引起低镁血症，使用小剂量利尿剂联合保钾利尿剂可减少尿镁排出，必要时可口服补镁。噻嗪类可促使远曲小管对钙重吸收增加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。

⑤血清肌酐水平升高：一过性血清肌酐水平增加可能与血压降低后肾灌注减少相关。

⑥直立性低血压：常见于老年人、血容量不足或同时使用血管扩张药物者。

⑦除上述不良反应外，由于具有磺胺类相似结构，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺，都有可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏反应。

①把握好适应证和禁忌证：噻嗪类利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。

痛风、低血钾为噻嗪类利尿剂使用禁忌证，重度肾功能不全不使用噻嗪类利尿剂；妊娠为相对禁忌证，妊娠头7个月尽量不使用利尿剂。

②用法用量：噻嗪类利尿剂，由于剂量—效应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，而不良反应呈剂量依赖性，故推荐使用小剂量氢氯噻嗪，即12.5mg~25mg/天；吲达帕胺片1.25~2.5mg/天或其缓释片1.5mg/天。

①电解质紊乱：噻嗪类利尿剂引起电解质紊乱主要表现为低钾、低镁、低钠和高钙等。如基线血钾水平＜3.8mmol/L，结合血压耐受情况，推荐与RAAS抑制剂或保钾利尿剂合用；低钠血症常见于老年、女性、低体重及大剂量利尿剂长期服用者，其发生主要与利尿剂促进钠水排出使抗利尿激素分泌增多有关，如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必要时停用利尿剂；噻嗪类利尿剂可使血钙水平轻微升高，合并高钙血症的患者需慎用。

②高尿酸血症：噻嗪类利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，小剂量使用很少会引起痛风，已患有痛风的患者，因使用噻嗪类利尿剂，可能引起痛风的发作，故需禁用噻嗪类利尿剂。

如出现痛风发作，应给予抗炎镇痛药药物对症治疗，同时需多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予降尿酸药物。

③血清肌酐水平升高：推荐停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药物等），减少利尿剂使用剂量，必要时适当补充容量治疗。

④直立性低血压：容易出现直立性低血压者，建议晨服利尿剂（同时避免晚上尿量增加影响睡眠质量），并避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂。

⑤既往有磺胺类药物过敏反应者，使用需谨慎，如发生过磺胺类药物严重过敏反应，应避免使用噻嗪类利尿剂。

最后，干货小结一下：氢氯噻嗪为利尿降压药，长期用药时，首先需要监测血压，并做好记录。其次，在保证血压达标的同时，还需要监测药物相关的不良反应，有些药物不良反应会有临床表现，需多注意观察用药后是否有身体不适的表现，并及时咨询医生或药师。但也有很多药物不良反应在初期不会有明显症状，长期服用利尿剂需要定期监测电解质和肾功能，以防范出现严重的药物不良反应。

来源：岭南药学