专家信息

姓名：李爱军  靳建峰      

医院：临汾市中心（第四人民）医院     

科室：呼吸与危重症医学科

李爱君，主任医师，临汾市中心医院呼吸内科主任。中华医学会会员，山西省医师协会呼吸医师分会常委，山西省医师协会睡眠医学专业委员会常委，山西省临汾市医学会呼吸专业委员会副主任委员，山西省临汾市卫生计生委呼吸内科质量控制部副主任，中国健康促进基金会基层呼吸疾病知识管理平台建设与应用公益项目专家委员会委员。

靳建峰，主治医师，呼吸危重症小组负责人。临汾市医师协会呼吸医师分会委员，临汾市医师协会危重症医师分会委员。中国心肺复苏培训导师称号获得者。

患者信息

姓名：李某

性别：男

年龄：24岁

主诉：发热8天，伴胸痛半天。

★病史

现病史  于8天前无明显诱因出现发热，未测体温，伴有鼻塞、流涕、全身不适、乏力等，自服“感冒胶囊”后症状有所减轻，发病第4日熬夜打麻将，次日再次发热明显，体温高达39.0℃，遂就诊于当地诊所，予以输液治疗，具体用药不详，共用药3天自觉乏力症状减轻，仍间断发热。

今晨7时许，患者突发胸痛，初位于胸前区并牵涉至前腹部，就诊于翼城县人民医院，当时行心脏彩超检查考虑“主动脉夹层”，随后转至我院。急诊行CT主动脉造影，不支持“主动脉夹层”，同时该检查提示“双肺下叶肺动脉分支充盈缺损并双肺下叶片状高密度影”急诊以“肺血栓栓塞症”收入院。在翼城县人民医院就诊及转诊至我院途中，共应用吗啡静推3次共约7mg（第1次3mg，第2次2mg，第3次2mg）。

此次发病来无晕厥、黑蒙，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、呕血、黑便，无腰困、血尿等。精神、睡眠、饮食等一般情况尚可，发病初期曾腹泻1日，随后自行缓解，近两日大小便正常，体重无明显变化。

既往史 既往体健。

个人史 农民，从事建材个体经营。居住情况较好，无疫区、疫情、疫水接触史，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无冶游、吸毒史。吸烟史6年，每日4~5支，未戒烟，偶少量饮酒。发病前未接触发热病人史，无家禽接触史。

家族史  父母健在，有1妹，体健，无家族遗传病史。

★检查

查体

T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP152/103mmHg。神志清，自主体位，急性病容、痛苦面容，口唇红、干燥、起皮；颈静脉无怒张；胸廓对称，有吸气屏息，语颤两侧对称，双下肺可触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双侧第7~10肋间按压时胸痛明显；双侧第9、10后肋间叩诊呈浊音，有叩击痛，肺肝浊音界未叩；呼吸规整，双上肺呼吸音清，双下肺呼吸音减低，可闻及少量湿啰音，语音传导双下肺减弱，有胸膜摩擦音。心率110次/分、律齐，腹软、无压痛，双下肢无水肿，四肢末梢无紫绀。

实验室检查

2016年9月22日本院急诊查双下肢静脉彩超未见异常。

血系列：RBC5.18×10¹²/L，HGB164g/L，WBC16.68×10⁹/L，NE%88.8％，PLT250.0×10⁹/L；

肾功能：Urea7.0mmol/L，CREA66μmol/L，UA500.2μmol/L；

电解质：K⁺ 3.10mmol/L，Na⁺ 138mmol/L，Cl^-99mmol/L，Ca²⁺ 2.51mmol/L；

心肌酶：CK47U/L，CK-MB17U/L，LDH317.0U/L，HBDH117.0U/L；

肝功能：ALT92.0U/L，AST31.0U/L，TBIL14.0μmol/L，DBIL4.0μmol/L，IBIL10.0μmol/L，GGT141.0U/L。凝血系列：APTT24.4S，FIB3.76g/l，PT-S11.2S，PT%102.60%，INR0.99，TT17.20S，D-二聚体225ng/ml。心电图：窦性心动过速、T波改变。

主动脉造影（图1）未见主动脉夹层征象。双肺下叶肺动脉分支可见充盈缺损。

     图1  主动脉造影

双肺下叶可见片状高密度影，双侧胸腔少量积液（图2）。

图2  主动脉造影，未见主动脉夹层征象。双肺下叶可见片状高密度影，双侧胸腔少量积液

心脏彩超：左室舒张功能减低。

★初步诊断

初步诊断

1.双侧肺炎-类肺炎性胸腔积液

2.电解质紊乱-低钾血症

3.心律失常-窦性心动过速

 诊断依据

1.青年男性，平素体健。急性起病。发热8天，伴胸痛半天入院。院外治疗效果不佳，于今晨突发胸痛，就诊于当地医院考虑“主动脉夹层”，遂转诊至我院。行CT主动脉造影检查不支持“主动脉夹层”，但同时发现“双肺下叶肺动脉分支充盈缺损并双肺下叶片状高密度影”，急诊以“肺血栓栓塞症”收入院。

2. 症状：发热、鼻塞、流涕、全身不适、乏力、胸痛。

3. 体征（见上文）。

4. 辅助检查（见上文）。

★鉴别诊断

主动脉夹层

为胸痛及猝死的常见病因之一，急性起病，呈撕裂样疼痛，程度较剧烈，部位位于胸骨后可向腹部及腹股沟区蔓延，同时可伴有血压升高。辅助检查心电图可有异常改变，但不典型，D-二聚体可有升高，CT主动脉造影或MRI检查可助明确诊断，部分病例经心脏彩超检查亦可有所发现。该患者疼痛与体位、呼吸运动关系密切，双侧下肺部压痛明显，其疼痛特点不支持该病，且经CT主动脉造影检查已可除外该病。

肺血栓栓塞症

患者多有骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、长时间静坐、下肢深静脉血栓形成等诱因，表现为突发的胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、晕厥等。动脉血气分析常表现为低氧血症及低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。心电图可有典型的SⅠQⅢTⅢ改变，或右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。心脏彩超提示肺动脉高压、右心增大等，部分可见到肺动脉近端的血栓。血浆D-二聚体升高。CT肺动脉造影（CTPA）、磁共振显像、放射性肺通气/灌注扫描肺动脉造影等检查发现肺栓塞征象有助确诊。

分析造影检查结果，经观察静脉相图像发现双肺下叶肺动脉分支内有充盈缺损，但D-二聚体不高，后者为排除性指标，至少不支持急性肺血栓栓塞症，即此次胸痛应与肺血栓栓塞症无关。随后可择期行CTPA检查，有针对性地观察肺动脉情况。

急性冠脉综合征

该患者突发胸痛，且疼痛为胸前区，需考虑该病。已行心电图、心肌酶谱、心脏彩超等检查，均不支持该病。

自发性气胸

多发于瘦高体型的中青年，可有剧烈活动、屏气用力等诱因，该患者体型及发病特点、体征以及胸部影像学检查均不支持该病。

★治疗

诊疗计划

1. 一级护理。监测生命体征，吸氧。

2. 普通饮食，卧床休息。

3.完善相关检查：血沉、PCT、BNP、呼吸道九联检、痰培养+药敏、尿系列等。

4. 予以抗感染、化痰、清热解毒、镇痛等治疗。

5.目前不支持肺栓塞、主动脉夹层，因CT造影检查提示有双肺下叶肺动脉分支有充盈缺损仍需予以抗凝药物治疗，治疗后复查胸部CT，并可考虑行CTPA检查。

诊疗过程

1. 一级护理，监测生命体征。健康教育，指导患者多饮水，易消化饮食，安抚患者及家属情绪，多次予以沟通病情（很重要，患者因胸痛剧烈而痛苦异常，大喊大叫、大汗淋漓，家属情绪激动）。

2. 抗感染治疗。因考虑细菌感染引起的肺炎，且院外未规范治疗，炎症累及右肺上叶、下叶及左肺下叶，病情较重，故予以广谱抗菌素哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h联合左氧氟沙星0.4givgttqd抗感染。并覆盖支原体、衣原体等非典型病原体，指导患者正确留痰行痰培养+药敏检查，根据疗效及药敏结果酌情调整抗菌素。

3. 静点溴己新化痰，静点喜炎平清热解毒、协同抗感染治疗。

4. 根据疼痛科会诊意见予以持续泵入地佐辛镇痛。因疼痛剧烈，单用阿片类药物难以缓解疼痛，而加大阿片类药物用量又容易引起呼吸抑制，故仍保留氯诺昔康协同镇痛。

5. 患者饮食量偏少，出汗多，可酌情补液、营养支持。

★确定诊断

1. 双侧肺炎（肺炎克雷伯杆菌）

2. 双侧胸膜炎

3.电解质紊乱-低钾血症

4.心律失常-窦性心动过速。

★进一步治疗

痰培养回报：肺炎克雷伯杆菌，对左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林舒巴坦、环丙沙星、阿莫西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、丁胺卡那霉素、头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛、米诺环素等药物敏感（图3）。

   图3  痰培养结果

10月7日再次复查：动脉血气分析（未吸氧）：PH7.41，PaCO237.6mmHg，PaO288.0mmHg，BE-2.8mmol/L，-HCO324.6mmol/L，O2sat97.0%；血系列：RBC5.14×10¹²/L，HGB159g/L，WBC8.05×10⁹/L，NE%70.4%，PLT224.0×10⁹/L，血沉22mm/h；ALT53.5U/L，LDH106.0U/L。

★预后和随访

   10月8日，患者无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，日常活动后无明显不适，遂办理出院。术后1周、1个月分别电话随访，无特殊不适，已恢复日常生活及工作。10月25日于当地复查胸部CT未见明显异常。

病例小结与讨论

肺炎可合并胸膜炎并引起胸痛，需仔细鉴别。胸痛患者需首先除外急性冠脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、肺血栓栓塞症等危及生命的疾病。肺炎的治疗以抗感染为核心，经验性抗感染治疗需首先分析病原菌可能，社区获得性肺炎常见的病原菌（体）有肺炎链球菌和支原体、衣原体等非典型病原体，以及金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，治疗上需能覆盖上述病原菌（体）。

谷丽教授点评

得到药敏结果后，建议停用左氧氟沙星，敏感菌不主张给予联合治疗。