壹生资讯-稳液体管理，启预后新篇丨白蛋白辅助心脏围术期液体管理

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

稳液体管理，启预后新篇丨白蛋白辅助心脏围术期液体管理

2024-11-28作者：寒雪资讯

主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，手术治疗为其重要干预手段。然而，心脏手术围术期液体管理与白蛋白应用一直是临床关注的重点和难点。传统的液体管理策略在维持患者内环境稳定和促进患者术后恢复方面面临诸多挑战，白蛋白在心脏手术中的应用也始终存在争议。近年来，随着对心脏手术围术期病理生理机制的深入研究以及临床实践经验的不断积累，白蛋白在心脏手术中的作用及地位逐渐清晰，为改善患者预后带来了新的思路和方法。本期我们将分享一例41岁男性主动脉夹层动脉瘤患者的手术治疗案例，探讨白蛋白在心脏手术围手术期管理中的应用，以及其在改善患者术后恢复和预后中的重要作用。让我们在中国医学科学院阜外医院卞璐瑜医师的分享及中国医学科学院阜外医院于坤教授的专业点评之中，深入剖析其治疗经过，以期规范白蛋白在临床实践中的合理使用。

病例分享

高景.png

卞璐瑜 医师

中国医学科学院阜外医院体外循环中心主治医师

徐州医学院麻醉学（体外循环）学士，北京协和医学院硕士

主要研究体外循环期间血液保护和抗凝管理

ECMO在危重症心脏病患者的应用

微创手术的体外循环管理

完成各类体外循环4000余例，ECMO建立与管理100余例

擅长各类微创手术的体外循环管理

主持科研基金1项、参与基金2项

发表核心论著3篇

参与编著各类专著2部

多次大会发言

参与体外生命支持公众号推送

基本情况

男性，41岁。5-20患者运动后突发胸痛持续不缓解1天就诊，收治后完善各项检查，经麻醉+外科会诊后行急诊手术。

辅助检查

心脏超声：各房室内径正常。主动脉全程增宽、升主动脉显著，升主动脉、弓降部及腹主动脉内均可探及飘动的内膜片回声，将管腔分为真假两腔，主动脉瓣关闭欠佳。余瓣膜形态结构未见异常。未探及明确破口；主动脉瓣形态正常、开放口、关闭欠佳。超声诊断为主动脉夹层动脉瘤(I型)，主动脉瓣少中量返流。

图1 心脏超声

主动脉CT三维成像：主动脉根窦部扩张，直径约55.8 mm，部分图像存在呼吸伪影，瓣膜数目观察受限，可见线样低密度影，升主动脉管壁不厚，升主动脉-双侧髂总动脉呈双腔结构，管腔未见扩张，可见撕裂内膜片，腹主动脉远段可见内膜钙化。

图2 主动脉CT三维成像

血气分析：pH 7.337，PC0₂41.5 mmHg，PO₂100.7 mmHg，乳酸 2.68 mmol/L。

图3 血气分析

治疗经过

5-21 行主动脉根部置换术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术，近段bentall置入25#带瓣管道,远端常规升弓鼻。全程脑氧饱和度监测，基础值L/R 70/78深停期间最低60/65，停机前心室安置起搏导线。总转机时间190 min,阻断146 min。下半身停循环时间21 min,双侧脑灌注15 ml/kg•h,最低鼻咽温25.7，停机顺利。体外循环期间液体管理为负平衡（-1354 ml）。予晶体+胶体+1支白蛋白预充；心肌保护液HTK2000 ml；转中药物白蛋白2支、碳酸氢钠200 ml、甘露醇200 ml。出量为超滤平衡2000 ml，常规2000 ml；剩余机血900 ml，转中尿800 ml，血液回收丢失量300 ml。

图4 术后复查心脏超声

5-22 拔管，出ICU，液体管理为负平衡（-735 ml）。

5-27 出院。

病例点评

邢丽华.png

于坤教授

医学博士，阜外医院体外循环中心主任医师，硕士生导师

中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会秘书长

中国医师协会住院医师规范化培训评估专家

中国医学救援协会体外生命支持技术分会委员

中国研究型医院分会委员

低白蛋白血症普遍存在于心脏手术围术期患者中，失血、创伤、体外循环预充量、体外循环引发的炎症反应及再灌注损伤等，都会增加血管内皮通透性，导致液体外渗及白蛋白丢失。肝脏每天约合成20 g白蛋白，但在应激或大手术时，肝脏优先合成急性期蛋白，使白蛋白合成减少，加之患者不能进食，消耗增加，进一步加剧白蛋白水平下降。心脏手术尤其是体外循环手术，若术中不外源性补充白蛋白，几乎所有患者术后白蛋白水平均低于35 g/L^[1]。

在成人心脏手术中，白蛋白的应用至关重要，其在容量替代治疗、体外循环预充以及纠正低蛋白血症等方面发挥重要作用^[2]。合理的液体管理有助于维持血容量和血流动力学稳定、改善组织灌注和保护脏器功能。此外，心脏术后早期维持适度的液体负平衡与降低患者死亡率相关^[3]。在体外循环中，血液稀释和胶体渗透压的下降可能导致组织水肿和器官功能损伤，而白蛋白的使用有助于提高胶体渗透压，改善液体平衡，并保护内皮细胞与微血管完整性。

但白蛋白的使用却存在诸多争议，关于白蛋白在心血管手术中的安全性和有效性，并无一致推荐意见。对于心脏手术术后，肺水肿是需重点关注的问题。有观点认为应减少胶体液使用以保护肾脏，但白蛋白水平过低可能致肾脏压迫性缺血。在容量替代方面，相较于其他胶体及晶体液而言，白蛋白可将组织间液体“拉”回血管，维持血管内胶体渗透压，减少液体向组织间隙渗出，减轻组织水肿。

目前，大部分中心在围术期采用晶体液与胶体液结合的使用策略。临床实践中，通常根据患者具体情况决定是否使用白蛋白。术中，常使用20%白蛋白以提高胶体渗透压并维持白蛋白浓度。术后，通常结合利尿剂使用白蛋白以实现液体负平衡。在儿童患者中，白蛋白使用可能更普遍，但其使用时机亦无统一标准。在欧洲、美国及中国临床实践中，通常在白蛋白水平低于30 g/L时予以补充白蛋白。

除容量替代作用外，白蛋白还具有药物和物质转运功能，保护心脏功能的作用，且作为血细胞分散剂有助于保护血小板和红细胞。在体外循环过程中，白蛋白的使用有助于减少人工表面对蛋白的吸附，改善人工表面的生物相容性。

故心脏外科围手术期合理的液体管理对患者的预后具有决定性的影响。早期联合人血白蛋白进行容量管理有助于改善液体正平衡，缩短住院时间，并与降低死亡风险相关，且安全性良好。但白蛋白使用需根据患者具体情况决定，关于其使用时机、剂量和效果，仍需更多高质量研究来指导临床实践。

参考文献：

[1]. J Cardiothorac Surg. 2020 May 11;15(1):78.、

[2]. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18 (4): 429-437.

[3]. Perfusion. 2018 Nov;33(8):630-637.

200 评论

知情同意书

稳液体管理，启预后新篇丨白蛋白辅助心脏围术期液体管理

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接