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CDS 2023
2023年11月22-25日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，湖北省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议在湖北武汉举行！
大会首日，11月22日下午，会前基层医生培训班拉开了大会序幕。在糖尿病急性并发症及药物治疗专场上，围绕糖尿病急性并发症当下的诊疗新进展，以及糖尿病的药物治疗尤其是胰岛素的临床应用，多位专家学者分享了观点。
华中科技大学同济医学院附属同济医院袁刚教授、中国人民解放军中部战区总医院乐岭教授主持了专场。
糖尿病酮症酸中毒的诊治
华中科技大学同济医学院附属同济医院杨雁教授分享了糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊疗新进展。
杨教授指出，DKA是胰岛素绝对缺乏（完全缺乏）或相对缺乏（水平不足以抑制酮体产生），导致的高血糖、酮症和代谢性酸中毒（血液或尿液中酮体水平升高；血酮浓度＞3.0 mmol/L），常伴有不同程度的循环容量衰竭。
DKA中的三个字母分别表示：
D——血糖水平升高或有糖尿病家族史；
K——尿酮酸或血酮酸升高；
A——高阴离子间隙代谢性酸中毒；
酮体升高有生理因素和病理因素两方面的原因。生理因素如饥饿性酮症，包括：饥饿、禁食、妊娠呕吐、生酮饮食。病理因素包括：糖尿病酮症；糖尿病酮症酸中毒。
DKA的诊断，需要满足：①血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）；②血糖增高（血糖>13.9 mmol/L）；③血pH（pH< 7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3-<18 mmol/L）等标准。
诊断DKA，需要完善β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮等检查。
针对DKA的治疗，临床上有评估、监测病情，补液，胰岛素，纠正水电失衡，纠正酸中毒，去除诱因防治并发症等六个维度的措施。
总结来说，DKA起病急，需要早诊断、早治疗；积极补液、胰岛素降糖是DKA治疗的关键；DKA需要适时补碱、维持电解质平衡。
糖尿病高渗性高血糖状态
福建医科大学附属第一医院吴佩文教授介绍了糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）的概述及诊治要点等，并通过1个临床实例深入分析了HHS的诊疗过程。
HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显DKA、血浆渗透压显著升高脱水和意识障碍为特征。HHS会伴有极度高血糖；重度脱水、高血钠症；血浆及细胞外液高渗状态；缺乏明显酮症等一系列代谢紊乱特征。
HHS实验室诊断需要满足以下参考标准：
● 血糖≥33.3 mmol/L；
● 有效血浆渗透压≥320 mOsm/L；
● 血清HCO3-≥18 mmol/L或动脉血pH≥7.30；
● 尿糖强阳性，而血酮体及尿酮体阴性或弱阳性；
● 阴离子间隙＜12 mmol/L。
治疗方面，HHS的治疗原则包括：积极补液，纠正脱水状态；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；去除诱因，加强监测，治疗并发症。
纠正脱水、恢复血容量和肾灌注。
控制血糖、改善代谢。
电解质平衡，去除诱因及治疗并发症。
根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，连续性肾脏替代治疗（CRRT）也是HHS的治疗手段之一。
吴教授还现场分享了1例HHS高龄患者的临床实例，通过病例再次生动解析了HHS的临床实际诊疗过程。
总结来说，老年患者遇有原因不明的或不易解释的意识障碍，应警惕HHS，无论患者此前是否有糖尿病的症状或糖尿病病史。HHS主要的化验特点为高血糖、高血钠、高血浆渗透压。补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢，首选生理盐水，当血糖下降至16.7 mmol/L时，需补充5%含糖液。HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。
糖尿病的胰岛素治疗
解放军总医院第一医学中心臧丽教授回顾了胰岛素的发现、研发历程，介绍了胰岛素的分类及特征，并对胰岛素治疗的时机、选择、策略等临床关心的核心问题进行了总结。
胰岛素是由胰脏内的胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，值得一提的是，胰岛素可同时促进糖原、脂肪、蛋白质的合成。
胰岛素分泌及作用缺陷是糖尿病发生发展的关键核心所在。
根据指南共识的推荐，胰岛素治疗适用于：1型糖尿病；部分2型糖尿病；新发病且与1型糖尿病鉴别困难；特殊类型糖尿病；糖尿病合并急性并发症；糖尿病合并慢性并发症；围术期糖尿病，以及妊娠或分娩等情况。
在报告过程中，臧教授详细举例分析了指南共识推荐的胰岛素起始治疗时机，进一步拓展介绍了2型糖尿病患者起始基础胰岛素的适用人群和可选药物，以及2型糖尿病患者起始多次注射胰岛素的适用人群和可选药物等，并针对诸如围手术期、妊娠期高血糖管理、合并感染等特殊情况下的胰岛素应用，分享了临床经验。
同时，针对胰岛素使用过程中的“克星”——低血糖，臧教授强调了加强监测、注意识别、祛除诱因、剂量调整、放宽目标等预防原则。
总结来说，胰岛素是治疗糖尿病的重要策略之一，把握胰岛素适用患者、使用时机、使用方案等对临床来说，至关重要。对应用胰岛素治疗的患者应加强教育，指导其进行低血糖的防治。胰岛素使用过程中出现特殊情况需要分析原因，积极解决。
在随后的现场答疑环节中，与会医生把握宝贵机会，针对相关话题与现场专家进行了热烈深入的积极讨论。
中国医学论坛报记者 依依 发自武汉
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