放疗是肺部恶性肿瘤患者常用的治疗方式之一，在带来疗效的同时，放疗还常伴随相应副反应。放射性肺损伤即胸部恶性肿瘤放射治疗后的常见并发症，发生率5％～15％，轻者无明显症状，重者可引起肺广泛纤维化，呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭。本专题将对放射性肺损伤分级、表现、诊断及治疗原则进行归纳总结。

 诊断步骤

       对于放射性肺炎的诊断，首先应了解哪些因素易产生放射性肺损伤。放射剂量是最主要因素，表现为总剂量、每次分割剂量和放射野大小。对单侧放射，30 Gy以下的常规分割几乎不出现放射性肺损伤，30～40 Gy可能会出现放射性肺损伤，大部分放射性肺损伤患者的放射剂量在40 Gy以上。乳癌、肺癌、淋巴瘤患者接受胸部放疗，出现放射性肺损伤的概率为5%～15%。还有其它因素增加放射性肺损伤的发生率，例如化疗药物和放射增敏剂。突然中断皮质激素应用亦是增加放射性肺损伤的因素之一。肺功能差者也容易患放射性“肺炎”。因此，对接受胸部放射治疗者，其放疗剂量超过40 Gy，都应警惕出现放射性肺损伤可能，特别是有上述易感因素。胸部放射检查是诊断放射性肺损伤的主要依据，特别是与放疗前胸部影像比较，加上肺浸润灶与放射野某一剂量曲线形状相一致，准确率达到85%。如果胸部影像片无特征性表现，应做痰涂片和培养，排除感染，最后考虑做支气管镜检查。

鉴别诊断

       精准放疗时代的放射性肺损伤形态不再是有规则的放射野，但是，其病变范围分布仍和某一等剂量曲线一致。如图6-9所示，分别是50 Gy/20次，40 Gy/5次，20 Gy/20次，20 Gy/5次。诱导放射性“肺炎”的剂量范围跨度很大，这受多种因素影响，如化疗药物，靶向药物等，正因为有明确的剂量范围，可作为鉴别诊断的主要依据。

1  放射性“肺炎”和感染性肺炎的鉴别

       放射性“肺炎”和感染性肺炎很难鉴别。对肺放射治疗患者，出现发热和肺部浸润性改变，有75%～90%患者属于感染性肺炎，但是有相当一部分接受胸部放射治疗的肿瘤患者例外，放射性“肺炎”就是这部分例外患者最突出的例子。

        临床医生诊断患者为放射性“肺炎”是基于如下基本原则：① 病史和临床表现 ②患者的免疫状况 ③ 发病的特点及病情进展 ④ CT的变化情况 ⑤ 参考辅助检查结果。

       首先应对患者的痰涂片做革兰染色和病原菌培养。如果革兰染色和痰培养提示有细菌感染，应立即做抗生素药敏试验。在药敏结果出来前，给经验性抗生素治疗，抗生素的使用应覆盖军团菌、支原体、衣原体、链球菌和流感嗜血杆菌等。

       支气管镜检查可以较快得到肺部浸润性病灶的性质，包括支气管肺泡灌洗、刷检和经支气管肺活检，了解气管、支气管病变情况和获取标本。

        对于症状严重、肺浸润灶播散迅速、其它检查无法确诊者才考虑开胸肺活检。

2  其他肺部病变的鉴别

        肺癌、食道癌、乳腺癌等患者接受放疗的同时，需要接受化疗、靶向药物治疗或免疫治疗，更容易出现间质性肺炎，或加重放射性“肺炎”的临床症状。抗生素、抗心律失常等药物亦会出现间质性肺炎。临床上偶有肺动脉栓塞、瘤性淋巴管炎等少见情况，经验不足的医生会误认为放射性“肺炎”。放射性肺纤维化需要和肿瘤复发鉴别。只要认真询问病史和胸部的CT检查，都不难做出鉴别诊断。

治疗

       一旦诊断放射性“肺炎”，视临床严重程度而定。如症状轻微，可予卧床休息、止咳和解热。如果症状严重，放疗科医生需要邀请呼吸科医生会诊，多学科治疗。目前推荐使用每日60 mg强的松，直到症状改善。一经治疗，呼吸困难和发热最快在24～48小时缓解，但大部分在一周左右缓解，而肺部影像学改善需要7～14天。症状改善后应预防复发，强的松应继续使用4周，但应排除伴有感染。