专家信息

姓名：谷丽

医院：首都医科大学附属北京朝阳医院

科室：感染和临床微生物科

患者信息

姓名：X某

性别：男性

年龄：60岁

主诉：发热、尿频、尿急5天，咳嗽、咳痰3天，腹泻1天入院。

★病史

现病史   

患者5天前无诱因出现发热，伴畏寒，无寒战，无咽痛，感轻微尿频、尿急，无尿痛和腰痛。就诊泌尿外科，查血常规：白细胞13.42×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.7%。考虑尿路感染，给予头孢西丁2.0gbid静脉治疗。

2天后出现咳嗽，少量白痰，偶见肉眼血尿。查尿常规：白细胞25（+）（/μl）尿红细胞250（++++）（/μl），酮体5（+）（mg/dl），尿蛋白150（+++）（mg/dl）。就诊于肾内科，给予“阿莫西林/舒巴坦”治疗。患者仍反复发热，最高体温40.0℃，并出现水样便，无脓血，无里急后重，就诊于感染科。

既往史     

前列腺炎，平素亦有尿频、尿不净，无糖尿病、心脏病等慢性病史。

个人及家族史    

近期无旅游史，退休在家照顾患晚期肿瘤的妻子。

 ★入院查体

T39.9℃，P136次/分，R22次/分，BP136/84mmHg。意识恍惚，精神差，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿音，心律齐，心率136bpm，各瓣膜区未闻及杂音，无明显压痛及反跳痛，肝区轻叩痛，双下肢无水肿。

胸部CT（图1）：左肺斑片影，边界不清楚，可见支气管充气征，有少量胸水。

                        图1胸部CT

★临床诊断及诊断依据

临床诊断

社区获得性肺炎（CAP）

诊断依据

本例患者为老年人，既往体健，急性起病，先后出现泌尿系、呼吸道和消化道三个系统受累症状，肺部影像学有发现。

在急性发热的鉴别诊断中，感染占第一位，患者与常见肺炎不同之处是不以呼吸道为首发症状，同时伴其他脏器受累表现。发热伴呼吸道症状，同时听诊有湿音就可以考虑CAP，而影像学又得到了进一步确认，因此CAP的临床诊断没有问题。

由于患者多脏器受累、尿中有大量尿蛋白和红细胞，需与非感染性疾病如血管炎鉴别。本例患者虽然肾脏受累，但其肺脏的影像学与常见的血管炎影像学不太一致。一般血管炎是双肺多叶弥漫性受累，因此可排除血管炎。

★入院后实验室检查

便常规黄糊便，红细胞2/HP，白细胞4/HP，潜血+。

细胞免疫CD3CD4双阳性细胞152个/μl（410~1120），CD3CD8双阳性细胞26个/μl（240~880）。

尿常规大量异常形态红细胞。

PCT3.12ng/ml。

血生化：天冬氨酸氨基转移酶（AST）183U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）60U/L，肌酸激酶3518U/L，CKMB6.1ng/ml，心肌肌钙蛋白I0.02ng/ml，乳酸脱氢酶390U/L，尿素氮6.12mmol/L，肌酐131.50μmol/L，钠128.0mmol/L，钾3.0mmol/L，氯89.8mmol/L。

血气分析 PH7.40，PaO270mmHg，PaCO225mmHg。

★病情评估

肺炎患者必须进行病情评估，目前临床有CURB-65和PSI两种评分标准，都可使用。CURB-65评分较为简便实用，对于患者预后的评估可能更好；PSI评分稍微复杂。

CURB-65评分中的“C”代表意识状态，“U”为肾功能，此两项患者各有1分，“R”为呼吸，“B”为血压，患者均正常；此外，

患者年龄60岁，＜65岁。因此，患者的CURB-65评分为2分，病情为中度。

经PSI评估，本例患者年龄60，得60分，意识状态20分，电解质钠10分，胸腔积液10分，总分100分，可评为PSI 4级，为重度。

★病原体分析

细菌性肺炎最常见的是肺炎链球菌感染，二代头孢对肺炎链球菌耐药率将近50%，但阿莫西林/β内酰胺酶抑制剂是很好的抗肺炎链球菌药物，而本例患者疗效不佳，因此，需考虑其他病原学。

患者急性起病，血象较高，有浓痰，除发热、咳嗽等呼吸道症状外，还伴有消化道和精神症状，同时有肝功能和肾功能受损。此时，需要考虑非典型病原体感染。支原体感染后往往白细胞正常；而军团菌感染后白细胞升高，且以中性粒细胞升高为主。

非典型病原体导致肺外病变的机制如图2所示。

   图2  非典型病原体导致肺外病变的机制

★经验性治疗

药物选择

 莫西沙星0.4ivgtt。

用药依据

非典型病原体的临床特点：支原体、衣原体和军团菌这三种病原体引起的肺炎具有许多共同特点：①均通过呼吸道传播，并可引起局部流行；②临床症状缺乏特异性，常伴有肺外症状；③敏感抗生素均为大环内酯类、呼吸喹诺酮类、四环素类。

肺炎支原体治疗中需要关注的重要问题就是其对大环内酯类药物的耐药问题。感染大环内酯类药物耐药的肺炎支原体菌株将增加临床治疗难度，导致患者治疗时间延长，使用及更换抗生素频率及强度增加，加重医疗负担。2000年，日本发现第一株对红霉素耐药的肺炎支原体菌株。我国CAP患者中分离到的肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药率急剧攀升。目前，我国儿童患者耐药率达90%以上，成人患者耐药率达60%以上。

如何早期识别大环内酯类药物耐药的菌株及其治疗？临床高度怀疑或经过PCR等方法临床确诊的肺炎支原体感染病例，如果使用大环内酯类抗生素治疗72小时后，发热等症状仍无明显改善，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能。对于成人，建议换用呼吸喹诺酮类药物（疗程1~2周）或四环素类抗生素。对于儿科患者，8岁以上儿童可使用四环素类药物治疗。比较担心的是耐药支原体重症肺炎的治疗，轻症可自愈，重症如无效，慎重考虑超适应证用药，如四环素，甚至呼吸喹诺酮类药物。

对于军团菌肺炎的治疗，免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、四环素或呼吸喹诺酮类单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者，建议呼吸喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗。当呼吸喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险。

★病原学诊断

住院CAP患者尤其是重症患者在进行经验性抗感染治疗的同时，应积极进行病原学检查。特定临床情况下的CAP病原学检查项目建议[中华结核和呼吸杂志2016;4(39):253-279]如表2所示，本例患者军团菌抗原检查结果阳性，可确诊为军团菌肺炎。

    表2  特定临床情况下CAP病原学检查项目的建议

★治疗调整及随访

给予莫西沙星0.4ivgtt治疗2天，患者精神好转，体温正常，7天后出院，肾功能，肝功能，便常规和尿常规恢复正常。出院后继续口服莫西沙星7天停药，一个月后复查肺CT病灶吸收。

讨论

这是一例CAP典型病例，我们根据指南推荐的六步法进行诊治。CAP的总体推荐药物主要是3大类：β内酰胺类（包括一代、二代、三代头孢，常用头孢曲松）、青霉素类如阿莫西林，以及呼吸喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星。非典型病原体β内酰胺类治疗无效，主要使用大环内酯类和呼吸喹诺酮类。大环内酯类药物如四环素类可以用于支原体感染，主要是口服用药，无静脉制剂，但在我国成人中，大环内酯类药物的耐药率很高。

患者有典型的肺外表现，如腹泻、低钠、低氯、意识障碍，有大量尿蛋白和尿红细胞，多脏器受累，对于这类患者，应考虑军团菌感染。如果患者有溶血性贫血，则应考虑支原体感染。本例患者住院前期的经验性治疗失败，这对于后期的病情评估和病原学推断很有帮助。军团菌肺炎患者常以重症为主，死亡率较高。

在病情评估方面，需要强调的是，不能把重症肺炎和多重耐药菌划等号。重症肺炎常见肺炎链球菌感染，而肺炎链球菌并不是多重耐药菌，常用的阿莫西林、头孢曲松等基本都敏感，并不需要使用亚胺培南西司他丁、万古霉素等药物。

本例患者选择莫西沙星单药治疗，是因为莫西沙星可全面覆盖肺炎链球菌和非典型病原体，绝大多数患者单用即可，没有必要联合β内酰胺类药物，国内外指南也推荐单用呼吸喹诺酮类药物作为CAP患者初始经验性治疗的选择之一。此外，莫西沙星起效快，可快速缓解症状。该药同时有静脉和口服制剂，在患者病情稳定后，可及时转换为口服制剂，进行静脉-口服序贯治疗。重症肺炎的治疗需要覆盖非典型病原体，尤其是军团菌。在这方面，呼吸喹诺酮类药物也是合适的选择。对于军团菌肺炎的疗程，一般为10天~2周，病情重的患者可以进一步延长。当然一般细菌性肺炎还是主张短疗程。