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作者：北京大学人民医院 刘健 霍黎明 苏晓凤

在接受冠脉造影的人群中，有15%～20%的病变涉及冠脉分支或分叉部位。针对分叉病变的经皮冠状动脉介入（PCI）操作，通常需要在病变处植入1枚或2枚血管支架，手术难度高。相比于复杂病变，复杂分叉病变的手术并发症风险更高，临床结局更差。既往针对全人群的研究证实，血管内超声（IVUS）指导PCI优于冠脉造影指导PCI。光学相干断层扫描（OCT）是一种比IVUS分辨率更高的腔内影像学技术，可以精准分析斑块性质、测量血管及支架尺寸。既往研究也证实OCT可用于指导复杂分叉病变PCI。但是与冠脉造影指导PCI相比，OCT指导复杂分叉病变是否能改善患者的临床结局尚不明确。

OCTOBER（Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction）是一项由研究者发起、多中心、开放标签、随机对照、优效性临床试验。该研究在欧洲的38家心脏中心进行，旨在评估OCT指导复杂分叉病变PCI的临床结局是否优于冠脉造影指导PCI。该研究于2023年8月发表于新英格兰杂志。

该研究的纳入标准为：年满18周岁；患稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死；具有PCI临床指征；冠脉造影提示具有冠脉分叉病变。

排除标准为：随机化前72小时内发生ST段抬高型心肌梗死；心原性休克；罪犯血管有冠脉旁路移植史或计划应用冠脉搭桥处理病变；肾功能不全；预期生存期少于2年；NYHA分级＞2级；冠脉造影提示靶分叉病变处血管迂曲、存在慢性完全闭塞或左主干血栓形成。

研究者在PCI术中将患者按照1∶1随机分为OCT指导组及冠脉造影指导组。研究的主要终点是主要不良心脏事件（MACE）的复合终点，MACE定义为中位随访2年时心原性死亡、罪犯病变心肌梗死或缺血驱动罪犯病变血运重建。

该研究共纳入2017年7月至2022年3月期间共1201例患者，OCT指导PCI组有600例，冠脉造影指导组有601例。如表1所示，两组间基线特征分布较为均衡，所有患者的平均年龄（±SD）为（66.3 ±10.2）岁，女性有253人（21.1%）。如表2所示，共227例为左主干分叉病变，OCT指导组中有111例（18.5%），冠脉造影指导组中有116例（19.3%）。

表1 患者基线资料

表2 手术操作相关资料

如图1及表3所示，OCT指导PCI组有59例（10.1%）患者发生MACE（主要终点），冠脉造影指导组有83例（14.1%）患者发生MACE （HR 0.70；95%CI 0.5～0.98；P=0.035）。全因死亡率方面，OCT指导PCI组为2.4%，冠脉造影指导组4.0%。心原性死亡方面，OCT指导组为1.4%，冠脉造影指导组为2.6%。罪犯病变心肌梗死方面，OCT指导组为7.8%，血管造影指导组为8.5%；罪犯血管缺血驱动的血运重建方面，OCT指导组为2.8%，血管造影指导组为4.6%。

图1 主要终点生存曲线

表3 两组间主要终点及次要终点发生情况

在安全性终点方面，两组间手术并发症发生情况相似，OCT指导组有41例（6.8%）患者出现了手术相关并发症，冠脉造影指导组有34例（5.7%）患者出现手术相关并发症，两组间无显著性差异。OCT指导组有1例患者在PCI后出现了潜在的造影剂相关急性肾损伤，而血管造影组无类似事件发生。

OCT指导的复杂分叉病变PCI与冠脉造影指导的PCI相比，2年时MACE发生率更低。

该研究证实了OCT指导的复杂分叉病变PCI的2年MACE发生率低于冠脉造影指导的PCI，手术相关并发症发生率较低（无统计学差异），填补了该研究领域的空白。但是该研究存在一定局限性，首先该研究缺乏种族、民族信息，其次该研究中左主干分叉病变样本例数少，并且该研究对主治医师及患者非盲，此外冠脉造影指导组中有15%的患者在术中应用了IVUS技术，这可能会影响冠脉造影指导PCI组的终点事件发生率。

刘健教授

          刘健教授

刘健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任北京大学人民医院心血管内科副主任。

美国心脏病学院（FACC），欧洲心脏病学协会（FESC）,美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。中国研究型医院学会心血管循证及精准医学专委会副主任委员兼秘书长；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组副组长等五十余项社会兼职。

专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。致力于冠状动脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声，光学相干成像，血流储备分数。胸痛中心的建设，急性胸痛的诊断和治疗。

发表SCI收录文章及国内核心期刊文章150余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国自然重点，国自然面上项目，北自然面上，首都卫生发展科研基金、首都特色发展基金等国家及省部级基金等支持。中华心血管病杂志多本国内核心期刊的编委。主译《轻松掌握血管内超声》、《介入心脏病学》、《心脏病学实践》等著作。著有《谈心》，《拯救心脏》，《心之所向》和《你好！心脏支架》等科普图书。创建了《见心知著》，《刘健医生说心脏》微信公众号。先后获得全国创新争先奖状，北京医学奖，首都最美劳动者，国之名医·优秀风范奖等奖项。