把“另一只手”还给内镜医生

——双机械臂消化内镜手术机器人的临床创新与试用体会

上海健康医学院附属浦东公利医院  石益海

ESD 是消化道早期肿瘤及癌前病变的重要治疗方式，但传统内镜只有一个器械，器械与视野同轴，角度不合适只能反复动镜身，换器械又得从单通道退出重进。临床体会表明，遇到暴露困难的病变，术者常常要同时处理三件事：把黏膜提起来、把层次看清楚、把刀走稳。一只手做不了这些，只能靠助手反复调整，学习曲线自然就长。双臂手术机器人要解决的，正是这一传统术式的长期局限。

在早期与视通团队讨论时，我最坚持的一点是：柔性器械不能只是软，还要在体内像手臂一样灵活。消化道又弯又窄，器械既要能顺着进去，又要在操作部位稳得住。样机早期的问题就在这里。这一需求提出后，视通医疗采用柔性绳+骨干（backbone）驱动结构，配合分布式往复机构和柔性补偿算法，让器械在狭小腔道内实现了7个自由度，外径降到 4.2 mm，有效工作长度超过 1.5 m。试用时最直观的感受是，它终于能像手一样去牵拉、剥离和夹持，而不是只能跟着镜头平行进出的“筷子”。

第二个难处，是让医生稳定、舒适地完成复杂操作。传统 ESD 需要长时间站立、单手操作，手一抖，操作就乱；一场手术下来，肩颈和腰都累。试用机器人时，团队最关注的是操作的跟手性。后来系统采用主从遥操作，可同时操控两只主控制臂，通过脚踏切换模式，最多同时操控四种器械：多腔外套管、可自由移动的内镜，以及两种手术器械。同时震动抑制算法消除手部抖动，力和位置双重控制保留手感，主从延时小于人体感知。这样，牵引、剥离和视野调整同步进行，一名医生即可独立完成全部操作，学习曲线和操作难度都明显下降。

图3  EndoNimble 柔性双臂消化内镜手术机器人。（图片来源：视通医疗）

在培训和动物实验中反复验证的是，这套系统的价值不只是参数，而是它把外科“左手牵拉、右手切割”的逻辑搬进内镜。术者可在内镜视野下实时调整牵拉点位，持续暴露黏膜下层；体表无创、器械全柔性，并有人工智能（AI）穿孔预警功能。动物培训中，学习曲线缩短至约 20 例，手术时间降低40%，完成切除率达 98%。这些数据仍需多中心验证，其中最明显的变化是：原来依赖个人经验的动作，正在变成可以传递和复制的操作步骤。

据公开报道，合作中心开展的首例人体临床研究中，术者通过双臂协同完成标记、切开，并多次调整牵拉位点，病灶逐层清晰显露。病变 2 cm×3 cm，总手术时间约 18 min，完整切除，术后恢复良好并进入随访。这例结果值得关注之处不在于18 min，而是过去需要反复调整的牵引动作，第一次变成术中实时可控的双手协同，正是当初台上最需要的双手协同能力。

从试用和现有数据看，该器械主要用于消化道早期肿瘤及癌前病变的 ESD，尤其是暴露困难、传统牵引不理想的病例。但机器人不能替代适应证判断：深部浸润、高度纤维化、严重粘连或无法排除穿孔者，仍应严格评估，必要时转外科；不能耐受内镜或麻醉、凝血功能未纠正者也不宜勉强开展。术中要控制牵拉力，并做好兜底和并发症预案。