抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。

阿司匹林主要通过抑制COX-1介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症；P2Y12受体拮抗剂作用于血小板P2Y12受体，通过抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）诱导的血小板聚集发挥抗血小板作用；可抑制血小板衍生生长因子和血小板源性血管内皮生长因子的释放，阻碍新生血管生成，延缓黏膜修复并可加重胃肠道黏膜损伤。

单纯抗凝或抗凝联合抗血小板治疗均显著增加消化道出血的风险，局部和全身作用导致消化道损伤或易损部位（包括胃肠道恶性肿瘤）的出血。华法林相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。DOAC引起的消化道损伤与小肠黏膜通透性糖蛋白（permeability glycoprotein，P-gp）的调节相关。P-gp调节胃肠道内DOAC的浓度，联合应用影响P-gp的药物时可增加出血风险。达比加群在胃肠内转运过程中激活，可引起消化道出血，尤其是下消化道出血。阿哌沙班引起的消化道出血风险低于其他Ⅹa因子抑制剂，可能与药物的剂量、峰浓度和清除等差异相关。肝素与抗凝血酶Ⅲ结合后可使抗凝血酶Ⅲ的构型发生改变后抗凝血酶Ⅲ的活性部位被充分暴露，从而与凝血因子结合，抑制凝血因子的凝血作用。

抗栓药物可导致消化道损伤并出现消化道症状，如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，也可导致消化道出血，包括呕血、黑便、便血和或大便隐血阳性。胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）的作用下更容易出血。

服用抗栓药物发生消化道损伤和出血的危险因素包括：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史，胃食管反流，Hp感染，服用类固醇皮质激素和非甾体消炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID），联用其他抗栓药，烟酒过量，药物滥用，以及情绪应激等。抗凝药物华法林的药物基因型或联用经肝脏细胞色素P （CYP）450酶代谢的药物可影响华法林的血药浓度，从而影响华法林的疗效和出血风险。DOAC的剂量、服药时间、体重、联用影响P-gp/CYP的药物（表1）、肾功能受损和肝疾病，均可能影响DOAC的疗效和出血风险。使用DOAC治疗的患者，应尽量避免与P-gp和（或）细胞色素P450家族成员3A4（cytochrome P450 family 3 subfamily A member 4，CYP3A4）的强抑制剂或诱导剂联合使用，使用时应严密监测。

（点击查看大图）

1）常用抑酸药：PPI是防治上消化道损伤的首选药物，优于H₂RA和黏膜保护剂。建议消化道损伤高风险患者联用PPI，病情稳定后间断服用PPI或改为H₂RA。PPI不能减少下消化道出血的风险，尚无有效预防下消化道出血的药物。PPI的代谢途径以及与细胞色素P450家族成员2C19（CYP2C19）的亲和力决定了竞争性抑制作用，进而影响氯吡格雷的抗血小板作用。奥美拉唑和艾司奥美拉唑是CYP2C19的强效抑制剂，可通过抑制氯吡格雷的活化而减弱抗血小板作用。雷贝拉唑和泮托拉唑对CYP2C19的抑制作用较弱，较少影响氯吡格雷的代谢。

2）常用黏膜保护药：替普瑞酮为胃黏膜保护药，具有改善溃疡和胃黏膜病变的作用，可减少胃肠道症状和胃黏膜损伤。瑞巴派特可增加胃黏膜血流量、前列腺素E2合成和胃黏液分泌，有改善急性胃黏膜病变、预防溃疡发生和促进溃疡愈合的作用。

对于血流动力学不稳定的消化道大出血患者，应积极进行容量复苏。血红蛋白＜70 g/L应输注悬浮红细胞至70~90 g/L，心血管疾病患者血红蛋白＜80 g/L应输注悬浮红细胞至80~100 g/L，必要时输注血小板。

抗凝药物导致的威胁生命的消化道大出血应给予拮抗剂。

推荐根据年龄、实验室检查和合并症进行消化道出血ABC评分（表2），早期识别高死亡风险(≥8分）的患者，密切监测并进行针对性处理。经积极治疗仍有活动性出血时，应权衡利弊，紧急或24 h内行内镜检查明确出血部位、性质并进行止血治疗。上消化道再出血风险高的患者应尽早静脉使用大剂量PPI（如奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑），之后根据内镜下分型和疗效调整。必要时，行介入或外科止血治疗。

使用抗栓药物前，应评估消化道损伤的风险并采取防治措施。建议对于有消化性溃疡病史、消化不良及胃食管反流症状的患者进行Hp筛查，根除Hp可降低溃疡发生风险。应根据患者的年龄、心血管疾病危险因素、合并症及联合用药等评估血栓及出血风险，在获益超过风险的前提下使用抗栓药物并根除Hp。

老年人各脏器功能减退，胃肠道黏膜防御能力下降，使用抗栓药物时出血风险增加，应监测相关不良反应，如消化道症状和出血倾向。对于存在高出血风险和出血倾向的患者，需进行综合评估决定是否调整抗栓药物的剂量和种类，如有条件可进行实验室检测评估抗栓药物的疗效，必要时加用PPI或H₂受体拮抗剂（H₂ receptor antagonist，H₂RA）等进行胃肠道保护。