鞍山市中心医院  井有杰

【病史】

患者一般情况: 张某某 68岁 女

主诉：发现血压高3年，头晕，血压波动2天。

现病史：患者于3年前发现血压升高，高于140/90mmHg，之后多次测血压示高于正常，血压最高达180/130mmHg，曾在外院诊断为“高血压病3级”，但一直未经正规诊断和治疗，平时未规律性服药治疗，血压控制差，波动大，时感头昏不适。近2日无明显诱因出现头昏，在家多次测量血压，波动在180/130mmHg左右，伴恶心、呕吐3次，量少、为胃内容物，无肢体麻木，无肢体活动障碍。今为进一步诊断治疗收入院。起病以来患者无腹痛、腹泻，无周期性麻痹、烦渴、多尿，无黑曚、晕厥。精神、饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显改变。

与疾病相关的既往史：否认糖尿病。无输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 
家族史：否认家族遗传倾向的疾病、否认家族传染病。其他：个人史：生于原籍，否认近期疫区及流行病区接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史，饮酒，无吸烟史， 婚育史：适龄结婚，育有2子1女，爱人健在，子女均体键。 月经史：55岁绝经。

【入院时情况及体格检查】

体格检查：T 36.5℃  P 86 次/分  R 20 次/分  BP 220/130mmHg

一般检查：一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无苍白、淤斑。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大；头部五官：头颅五官无畸形，眼球无凸出，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在。颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，节律整齐，胸壁静脉无曲张。视诊：腹平坦 ，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，未见手术切口瘢痕。触诊：腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脏剑下、右肋下未触及，莫菲氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。听诊： 肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。

专科检查：视诊：心前区无隆起及凹陷。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处，搏动范围1cm，剑下未见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处，无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界向左扩大。 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 （左锁骨中线距前正中线为8cm） 听诊：心率86次/分，节律齐。A2 > P2，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。附加心音无。 周围血管征：无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无交替脉。

【生化检查】

尿蛋白（PRO）： +-；

上皮细胞数 35.8 /μL；

总胆固醇 5.34 mmol/L；

总胆红素 24.3 umol/L；

间接胆红素 17.6 umol/L；

碱性磷酸酶 177 U/L；

白细胞 7.57 ；

中性粒细胞百分比 70.7 %；

红细胞 4.62 ；

血红蛋白 158 g/L；

血小板：232

【影像学检查】

1.心电图

2.心脏彩超

【其他辅助检查】

头颅CT平扫：

1.双侧基底节区点状低密度影，腔隙性脑梗塞可能；

2.双侧侧脑室旁小片状白质密度减低影，多考虑白质脱髓鞘表现，请结合临床必要时进一步行MR检查。

【诊断分析】

诊断： 高血压三级，极高危；

依据：1、老年女性，“发现血压高3年，头晕，血压波动2天”；

      2、既往有高血压史；

      3、入院查体所示心脏扩大；

      4、入院心电图所示窦性心律。

【治疗方案】

完善相关检查血常规、血糖、肝肾功能、X线及心脏彩超等；吸氧、监护，控制血压、保护靶器官功能、改善循环，药物给予CCB类降压药联合β受体阻滞剂。

【病情进展】

患者病情趋于稳定，血压得到控制，心率达标，头疼症状缓解 。

【治疗后一般情况及辅助检查】

T 36.3℃  P 60次/分   BP 120/80mmHg

尿蛋白（PRO）： +-；

上皮细胞数 30.6 /μL；

总胆固醇 4.38 mmol/L；

总胆红素 22.6 umol/L；

间接胆红素 13.4 umol/L；

碱性磷酸酶 167 U/L；

白细胞 6.63 ；

中性粒细胞百分比 60.7 %；

红细胞 3.61 ；

血红蛋白 134 g/L；

血小板：203

【后续治疗方案】

1. 常见规律性服用硝苯地平控释片和琥珀酸美托洛尔缓释片

2. 注意饮食清淡，适当运动，注意保暖

3. 平时早晚规律性自主检测血压和心率情况

4. 定期到医院进行复查

【诊断及治疗方案解析】

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。近年来，人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。血压值和危险因素评估是诊断和制定高血压治疗方案的主要依据，不同患者高血压管理的目标不同，医生面对患者时在参考标准的基础上，根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，采用针对性的治疗措施。在改善生活方式的基础上，推荐使用24小时长效降压药物控制血压同时关注心率。除评估诊室血压外，患者还应注意家庭清晨血压的监测和管理，以控制血压，降低心脑血管事件的发生率。

我国高血压管理现状：患病率创新高，达标率低。交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制，β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活， 延缓心血管疾病进程，但β受体阻滞剂在中国高血压患者中使用率偏低。美托洛尔具有广泛的循证证据，可有效抑制交感，全程心脏保护。琥珀酸美托洛尔缓释片，一天一次，平稳控制血压心率，且耐受良好。