郭立新 教授

北京医院·国家老年医学中心 内分泌科主任

• 北京医院·国家老年医学中心
  

• 内分泌科主任，医学博士，教授，博士研究生导师

• 中华医学会糖尿病学分会候任主任委员

• 中国医师协会内分泌医师协会副会长

• 北京医师协会内分泌分会会长

• 北京医学会常务理事

• 享受“国务院政府特殊津贴”

• “全国五一劳动奖章”获得者

CGM的研发始于上世纪60年代葡萄糖监测传感器概念的提出，1982年首次实现体内CGM，其后CGM技术日益成熟²，时至今日，CGM技术正在智能化发展之路上快步前行。

本次ADA大会上也充分展现出CGM领域之火热。在大会官网的Breaking News专栏，首日即报道了一项评估血糖监测（CGM）-胰岛素输送双功能设备在简化糖尿病管理可行性方面的研究³。大会口头报告亦有多项CGM相关进展，内容涵盖CGM在特殊人群中的应用、CGM改善糖化血红蛋白（HbA_1c）的长期效果、智能笔与CGM联合应用等不同方向⁴。

6月25日，大会针对2023版ADA指南更新要点专门设置议程，其中再次提及首次将CGM纳入以患者为中心的血糖管理决策环（图1）。在具体推荐意见中，指南建议在糖尿病早期使用CGM，并尽量坚持持续或定期使用，以使患者获益最佳。由以上可见，CGM技术的进展可谓日新月异，其在血糖管理中的重要性也日益凸显，成为当下临床医生及患者关注的热门话题。

图一 2023 ADA指南首次将CGM纳入以患者为中心的血糖管理决策环

一直以来，HbA_1c是评估长期血糖控制的“金标准”。然而，单一指标指导疾病管理不可避免存在局限性，HbA_1c不能反映低血糖、血糖波动及HbA_1c个体间差异。随着CGM技术的进步，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）等新型血糖控制“度量衡”逐渐进入人们的视野。

TIR可通过CGM报告直接读取，也可通过自我血糖监测（SMBG）数据计算获得。狭义的TIR是指24小时内葡萄糖在目标范围内的时间占比，通常设置的目标范围为3.9~ 10.0mmol/L。随着循证证据的不断丰富，TIR的重要临床意义日益凸显。研究显示，TIR反映血糖控制的良好情况，与糖尿病病理生理机制评估指标、血糖变化指标、并发症及死亡风险密切相关^5-10。

基于重要的病理及临床意义，TIR被包括2020年版《中国2型糖尿病防治指南》¹⁰、2023版ADA指南¹等各国指南列为糖尿病患者重要的评估新指标，且指南建议将TIR>70%作为大多数非妊娠成人糖尿病患者的管理目标。

然而，目前TIR的达标情况尚不理想。美国的一项真实世界研究¹¹数据显示，TIR（3.9～10.0 mmol/L）>70%的T1DM和T2DM患者比例仅为39%，TIR>70%且高于目标范围时间（TBR，＜3.0 mmol/L）<1%的患者比例仅为32%。临床亟需能够改善TIR指标、优化患者血糖管理的新的方案。

与改善其他血糖指标一样，改善TIR离不开严格CGM、生活方式管理和优化药物治疗（新型基础胰岛素类似物等）三驾马车。值得关注的是药物治疗方面，越来越多的降糖新药问世使得改善TIR成为可能，既往传统胰岛素低血糖风险较高，而今天胰岛素制剂领域就不断研发创新，更多新药具有模拟生理胰岛素分泌与作用、有效降糖、低血糖风险低、平稳控糖的优势，而应用CGM也可以观察出这种优势存在。

以全球首个基础胰岛素与长效GLP-1RA的联合制剂为例，该新型胰岛素类似物药物由基础胰岛素德谷胰岛素和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）组成。DUAL VIII研究¹²和DUAL V研究¹³分别证实，在使用和未使用胰岛素2型糖尿病患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗可显著改善血糖控制，降低低血糖风险，平稳降糖。

对DUAL VIII和DUAL V研究进行事后分析¹⁴提示，在2型糖尿病患者中，比较德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与甘精胰岛素U100治疗的TIR。结果提示，对于未使用胰岛素治疗的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的TIR达90.1%，较甘精胰岛素U100显著改善TIR（图2）。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗TIR≥70%（50.4%对26.1%）的患者比例与TIR增加≥5%的患者比例（44.3%对25.3%）显著更高。对于基础胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗TIR达83.5%，较甘精胰岛素U100（79%）显著更高（图3）。

追根溯源，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液之所以能够带来高TIR获益，主要源自其两组分的协同作用：德谷胰岛素可平稳控制空腹或基础血糖，利拉鲁肽则可有效降低空腹和餐后血糖，二者机制互补，多靶向作用于糖尿病多项生理病理机制，从而平稳控制全天血糖^15,16。

图2 对于未使用胰岛素治疗的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可显著改善TIR

图3 对于胰岛素控制不佳患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液显著改善TIR

综上来看，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液具有独到的机制优势，且有丰富的循证证据证实，应用CGM可以明确观察到这种优势存在。

结语：2023ADA的热潮已经接近尾声，但关于CGM的技术进步以及新型药物的优化应用不会止步。GCM为个体化、精细化管理糖尿病患者打开了新局面，而创新降糖药物如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液等，可以有效平稳降糖，持续改善CGM核心指标TIR，有助于降低患者不良事件风险，也为患者获得更平稳血糖控制，改善临床预后带来了新的希望。

参考文献：