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中国当前面临着严峻的心血管疾病挑战。据《中国心血管健康与疾病报告2023》，心血管疾病现患人数已高达3.3亿，其中高血压患者占据了2.45亿，比例高达74%。此外，还有冠心病、心衰、房颤和脑卒中在内的4类心脑血管疾病患者近4000万，这些疾病都与高血压有相关性。若将高血压及其相关性疾病一并考虑，其占比在整个心血管疾病人群中可高达85%以上。所以，我们有理由相信，只要我们做好高血压的管控，就可以助力心血管事件拐点早日实现。
然而，尽管高血压发病率高，但中国的高血压控制现状却不容乐观。尽管经过多年的努力，高血压的知晓率、治疗率均有所上升，但控制率仍然很低，接受治疗的高血压患者中控制率不到17%。这值得我们进行深入反思。
总体而言，高血压管理不佳的原因是复杂多样的。
从患者层面来看，首要问题是对高血压的认知程度不足。许多患者不了解高血压可能引发的严重后果，如心肌梗死、脑梗和心衰等，甚至有人认为长期服用药物会产生依赖性，从而拒绝或中断治疗。此外，患者的依从性也是一个重要问题，如不规律服药、漏服药物或自行停药等，都会使血压波动，这也会导致血压控制不良。同时，部分患者还存在血压测量不准确的问题，例如测量部位、袖带大小、个人情绪等。所以，有时候我们面对的“难治性高血压”是假性的，是血压控制不良的表现。
医生层面的问题同样不容忽视。一些心内科医生对高血压的重视程度不够，认为高血压只是简单的调药问题，缺乏系统的管理策略。基层医生在面对高血压患者时，往往缺乏规范的用药指导，不知道如何根据患者的具体情况选择合适的药物；对于继发性高血压的认识不足，也导致了许多患者无法得到针对性的降压治疗。
针对这些问题，我们需要重新审视高血压的管理策略。除了关注高血压本身的治疗外，还应加强对患者生活方式的干预，包括饮食、运动、睡眠和心理健康等方面的指导。《高血压防治指南（2024年修订版）》已经关注到了这一点，并加强了相关内容的宣传和指导。
同时，我们也应认识到，高血压的管理不仅要着眼于治，还需要从源头管理。通过全面覆盖高血压的危险因素，如戒烟、戒酒、控制体重、改善饮食和增加运动等，从而有效地预防和控制高血压的发生和发展。
运动在血压管理中扮演着至关重要的角色。近期发布的《心血管运动医学指南》明确指出，运动需要像药物一样看待，适宜运动有助于预防疾病，而不恰当的运动也会引发包括猝死或疾病进展在内的多种问题。所以我们要把控运动当中的风险，使获益最大化。
运动可使整个心血管系统获益。
规律的有氧运动能够调节交感神经和副交感神经的功能。在运动过程中，身体会产生舒张血管的物质如一氧化氮，保护血管内皮，同时减少收缩血管的炎症因子，从而加强血管的舒张和收缩能力，延缓动脉硬化。
此外，规律运动还能提高糖脂代谢能力，降低血糖，减少斑块形成。运动时血管扩张，血液循环加快，降低血黏度，增强红细胞的变形能力和纤维蛋白的溶解能力，从而降低血栓风险。毛细血管的交换能力增强，侧支循环建立，有利于加快代谢，使血液中的氧气和营养成分更好地运送到组织，同时排出代谢产物。
运动过程中人体还会分泌多巴胺和内啡肽，不仅可使人心情愉悦，同样对于免疫系统也有益处。
在制定高血压患者的运动处方时，首先要进行的就是运动评估。
评估的核心在于排除运动禁忌证并评估运动风险。通过询问病史、体格检查以及血压测量、心电图检查以及心脏彩超等一系列检查，旨在排除急性的心血管病变，确保患者适合参与运动。
此外，医生还需关注患者是否存在骨关节病变、平衡功能不良等可能影响运动安全性的因素，以预防跌倒等风险事件的发生。
对于高血压患者而言，运动前的血压控制尤为重要。患者需要在运动前将血压降至稳定水平，并优化药物调整，以确保运动过程中的血压波动在可控范围内。值得注意的是，服用了β受体阻滞剂的患者，其心率可能无法准确反映运动强度。因此，对于这类患者，我们不能单纯依赖心率来评估运动强度，而应结合患者的自身感受，进行更为细致的评估。
在排除了运动禁忌证后，我们需要对患者进行运动能力评估。这主要包括有氧运动能力和体适能的评估。对于老年人群，6分钟步行试验和心肺运动试验是两种常用的评估方法。其中，心肺运动试验可为精准的运动处方制定提供包括心脏、呼吸以及骨骼肌代谢等全面、客观的指标。通过心肺运动评估，我们可以获取患者的最大摄氧量、无氧阈值时的摄氧量、心率和负荷，以及不同负荷下的血压变化、心电图变化等关键数据，从而发现潜在的运动风险，如心肌缺血、心律失常、运动时异常血压反应和运动性症状等。
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个性化的运动处方通常包括运动方式、运动强度、运动时间和运动频率四个核心要素。其中，运动强度的制定尤为关键，因为它直接决定了运动的风险和效果。对于高血压患者而言，指南通常推荐采用中低强度的运动方式。通过测量患者的无氧阈值，我们可以根据无氧阈值相对应的心率或负荷，为患者制定开始训练时的运动强度处方。
在制定运动处方时，我们还需要考虑患者的运动方式。有氧运动因其能够增强心肌收缩能力、提高心输出量并提高患者的运动耐量，而被视为高血压患者的首选运动方式。
然而，不同的运动方式对于血压的影响也是不同的。有氧运动主要影响收缩压，而对舒张压的影响相对较小。相比之下，等长运动（如平板支撑、臀桥、靠墙下蹲等）则更多地影响舒张压。这是因为等长运动会导致胸腔压力增加、心输出量下降以及外周阻力增强，从而引起舒张压升高。因此，对于以舒张压升高为主的患者，我们应谨慎选择等长运动，并避免屏气等动作。
除了有氧运动和等长运动外，抗阻运动训练、平衡训练和柔韧度训练也是高血压患者运动处方中的重要组成部分。这些训练可以通过提高肌力、改善平衡能力和柔韧度来降低跌倒风险，提高生活质量。此外，呼吸训练可以帮助患者学会在用力时如何正确呼吸，避免屏气等不当动作。同时，呼吸训练还能舒缓情绪，对于焦虑的患者尤为有益。冥想训练则可以通过放松身心、减轻压力来降低血压，为患者带来更大的获益。在制定这些训练计划时，我们需要根据患者的体适能评估结果，进行个性化的设计。
中国医学论坛报杨璐绫采写
感谢昆明市延安医院杨莉教授审阅
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