Day4 | 食管动态pH监测指标解读

RE又称糜烂性食管炎，是反流导致食管黏膜损伤的表现。内镜检查可确定其严重程度和病变范围。目前我国大多用洛杉矶（Los Angeles,LA）分级对RE进行分级（图1）。分级标准如下，

图1 反流性食管炎洛杉矶分级。A. LA-A级，B. LA-B级，C. LA-C级，D. LA-D级（图片来源中华胃食管反流病电子杂志，2020，中国胃食管反流病多学科诊疗共识）

2023年更新的《里昂共识2.0》（后面简称里昂共识）指出，内镜下LA-B级以上RE、BE（病理证实）、反流性狭窄的患者是诊断GERD的确凿证据。然而，研究数据显示，糜烂性食管炎在具有典型GERD症状但未经治疗的患者中约占30%，而在已接受质子泵抑制剂（PPI）治疗的患者中，这一比例则降至低于10%。且其中大部分糜烂性食管炎是低级别RE（≤B级）。Barrett食管约占慢性GERD的5%~15%。

LA-A级RE属于诊断GERD的临界/非决定性证据。里昂共识指出，LA-A级GERD无特异性。有研究显示，健康对照组中有5%~7.5%内镜下表现为LA-A级。当诊断处于临界/非决定性状态时，一些内镜相关的辅助证据可以提高GERD诊断的可信度，如食管裂孔疝（hiatus hernia,HH）、组织病理学评分、活体组织检查（以下简称活检）的组织电镜。

2017年中国《胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌病理诊断共识》指出，反流导致的食管黏膜病理变化主要包括：

①食管黏膜上皮坏死、炎性细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成；

②食管鳞状上皮基底细胞增生；

③食管鳞状上皮固有膜乳头延长；

④食管鳞状上皮内炎性细胞浸润；

⑤食管鳞状上皮细胞间隙扩张（dilated intercellular spaces,DIS）；

⑥食管鳞状上皮乳头血管湖。

轻度RE（LA-A级）患者的活检见基底细胞增生、上皮乳头延长、鳞状上皮内炎性细胞浸润、上皮DIS及鳞状上皮乳头血管湖等病理变化，透射电镜见DIS，可视为符合诊断GERD的辅助证据。

重度RE（LA-C或LA-D级）患者治疗后应积极进行内镜随访，直到确认食管炎愈合。多项研究显示，随着食管炎严重程度增加，PPI治疗的愈合率下降，且重度RE对巴雷特食管的发现有影响。2020年《中国胃食管反流病专家共识》指出RE内镜复查需对食管黏膜进行活检，一方面是判断食管炎是否愈合，另一方面是除外BE。

NERD是GERD最常见的临床类型。NERD患者存在反流相关症状，但在内镜下缺乏明显食管黏膜糜烂或破损表现。随着内镜技术的发展，食管黏膜病变的诊断更趋细微，多项研究提出，部分NERD患者胃镜下可见微小病变。NERD患者的食管微小病变发生率高且临床特点不同于RE和无微小病变者，故有学者将NERD细分为微小病变（M型）和黏膜正常（N型）两类。

《2020年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识》指出NERD患者胃镜下微小病变的具体表现包括：黏膜红斑、黏膜发白、黏膜水肿、齿状线模糊、齿状线周围血管化、鳞状上皮岛、柱状上皮岛等变化（图2）。

图2 NERD内镜下微小病变。A. Z线上黏膜发白，B. Z线上黏膜充血或红斑，C. Z线下黏膜红斑，D. Z线下绒毛状黏膜，E. 不规则Z线，F. Z线顶端破损，G.柱状上皮岛，H.鳞状上皮岛（图片来源Digestion, 2012, Kim JB, et al.）

近年来有研究表明，窄带成像技术（narrow band imaging, NBI）、联动成像技术等图像增强内镜技术可增加微小病变的检出率，共聚焦激光显微内镜（confocal laser endomicroscopy,CLE）可有助于识别NERD患者食管黏膜微小病变，如DIS、上皮乳头内毛细血管袢的直径、数目、形态变化等（图3）。

图3 NERD共聚焦激光显微内镜（CLE）和透射电镜（TEM）下表现。A. 正常组CLE，B. 正常组TEM，C. NERD组CLE，D. NERD组TEM（图片来源The American Journal of Gastroenterology, 2012, Chu CL, et al.）

NERD患者食管黏膜的组织病理学变化包括：

①食管鳞状上皮基底细胞增生；

②食管鳞状上皮固有膜乳头延长；

③食管鳞状上皮内炎性细胞浸润；

④食管鳞状上皮DIS；

⑤食管鳞状上皮乳头血管湖。活检组织电镜可见DIS（图3）。