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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），作为心血管疾病的主要类型，其临床表现及未来病程可通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手段得以改善。值得注意的是，PCI术后三个月内，患者进入易损期，此阶段内低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高成为主要的心血管事件复发的主要危险因素。针对合并糖尿病的ASCVD患者群体，亟须更为严格的血脂控制策略，精准调控血脂水平，有效降低心血管事件复发风险，从而确保患者能够平稳、安全地度过PCI术后易损期。
本期，我们有幸邀请到海南医科大学第一附属医院心内一科张玉卓教授，为我们分享三例糖尿病合并ASCVD患者的治疗历程。海南医科大学第一附属医院黄珊教授将对该病例进行点评，探讨病例对我们的启示与思考，以期为临床医生提供参考，共同探索心血管疾病血脂管理新方案。
海南医科大学第一附属医院
心血管内一科 硕士 副主任医师
海南省高层次人才
海南省医师协会心血管内科医师分会委员
海南省医学会心血管病分会（冠脉介入与胸痛、心力衰竭学组）委员
海南省中西医结合学会心血管病专业委员会委员
海南省（胸痛中心）质量控制委员会委员
海南医学院第一附属医院胸痛中心委员会秘书
长期从事心血管内科疾病诊疗、心血管疑难危重症抢救及心血管疾病介入工作，经验丰富、技术全面。擅长疑难心血管疾病的诊断、鉴别诊断及长期综合管理。对冠心病复杂病变的介入治疗经验丰富，能够出色完成左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变正、逆向治疗等介入手术，尤其是对IABP支持下急性心肌梗死的抢救与介入治疗有丰富的经验，2023年完成冠状动脉介入手术近800例，至今已完成冠状动脉介入手术4000余例（不包括冠状动脉造影）。2017年在省内率先开展经远端桡动脉行冠脉造影及介入治疗的新技术，多次荣获优秀医师、医德医风先进个人、优秀带教老师等称号；2022年4月，随海南省援沪医疗队逆行出征，支援上海市嘉定区，进驻方舱医院，圆满完成援沪防疫任务；2023年获海南省自然科学奖二等奖
张玉卓教授病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者女性，32岁。
主诉与现病史：左肩胛区痛2周入院。
既往史：2型糖尿病病史、胰腺炎病史、高脂血症病史，剖宫产史2次。
家族史：外婆、母亲均患有糖尿病。
辅助检查
(1) 体格检查：体温36.3℃，脉率93次/分，呼吸20次/分，血压121/86 mmHg，右肺底可闻及湿啰音。
(2) 心电图：
(3) 动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，ST-T改变。
(4) 实验室检查：
血生化：总胆固醇（TC）9.87 mmol/L，甘油三酯（TG）15.01 mmol/L，LDL-C 4.02 mmol/L。
心肌标志物：钠尿肽N端前体蛋白（NT-proBNP）8391 pg/ml。
血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）：13.5%。
（5）心脏超声：前壁、心尖部室壁运动异常（减弱）。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛，陈旧性前壁心肌梗死），2型糖尿病，高胆固醇血症。
治疗经过：
（1）药物治疗：
抗血小板：阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片；
降脂稳斑：阿托伐他汀钙片10 mg qd+苯扎贝特片0.2 g tid+英克司兰钠注射液284 mg（2024-1-19第一针，2024-4-17第二针）；
控制血糖：达格列净片+甘精胰岛素注射液+地特胰岛素注射液；
抑制心脏重构：美托洛尔缓释片+沙库巴曲缬沙坦钠片。
（2）冠状动脉造影+介入治疗：
冠脉造影：
冠脉介入治疗：
（3）随访：
2024-4-16复查结果：用药3个月后复查，血生化指标提示：HbA1C、NT-proBNP及血脂相关指标明显下降，其中LDL-C降幅达75%。
2024-4-17 完成英克司兰第二针注射，密切随访中。
基本情况
患者基本情况：患者男性，70岁。
主诉与现病史：胸闷痛2天，再发加重7小时入院。
既往史：2型糖尿病病史、慢阻肺病史；吸烟史；15年前行胆囊切除术。
家族史：无家族遗传性疾病病史。
辅助检查
（1）体格检查：体温36.6℃，脉率76次/分，呼吸18次/分，血压158/83 mmHg。
（2）心电图：T波改变。
（3）实验室检查：
（4）心脏超声：无室壁运动异常（减弱），未有左室收缩功能下降。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性非ST段抬高型心肌梗死），2型糖尿病，慢性阻塞性肺病，高胆固醇血症。
治疗经过：
（1）药物治疗：
抗血小板：阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片；
降脂稳斑：瑞舒伐他汀钙片10 mg qd+英克司兰钠注射液284 mg（2023-11-30第一针，2024-3-25第二针）；
控制血糖：二甲双胍片；
抑制心脏重构：美托洛尔缓释片+福辛普利钠片。
（2）冠状动脉造影+介入治疗：
冠脉造影：
冠脉介入治疗：
（3）随访：
2024-4-16复查结果：血生化结果显示血脂相关指标大幅下降，LDL-C降幅达73%。
2024-3-25 完成英克司兰第二针注射，密切随访中。
基本情况
患者基本情况：患者男性，75岁。
主诉与现病史：反复胸闷4年余，再发加重1天入院。
既往史：2型糖尿病病史、高血压、脑梗死、脂肪肝病史、高脂血症史；4年前右冠脉植入支架；1年前行右眼白内障摘除+人工晶体植入术。
家族史：无家族遗传性疾病病史。
辅助检查
（1）体格检查：体温36.5℃，脉率78次/分，呼吸19次/分，血压140/83 mmHg。
（2）心电图：完全性右束支传导阻滞，T波改变。
（3）实验室检查：
（4）心脏超声：无室壁运动异常（减弱），未有左室收缩功能下降。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性非ST段抬高型心肌梗死，右冠脉支架植入术后），高血压病3级（很高危），2型糖尿病，人工晶体植入术后，高胆固醇血症。
治疗经过：
（1）药物治疗：
抗血小板：阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片；
降脂稳斑：瑞舒伐他汀钙片10 mg qd+英克司兰钠注射液284 mg（2023-12-26第一针，2024-6-24第二针）；
控制血糖：达格列净片；
抑制心脏重构：比索洛尔片+福辛普利钠片。
（2）冠状动脉造影+介入治疗：
冠脉造影：
冠脉介入治疗：
（3）随访：
2024-4-16复诊结果：英克司兰第一针注射后3个月，血生化结果显示TNIH 22.56 ng/L，血脂相关指标显著下降，LDL-C降幅达68%。
2024-6-19复诊结果：英克司兰第一针注射后6个月，血生化示血脂相关指标相对基线来说仍维持在较低水平。
2024-6-24 完成英克司兰第二针注射，密切随访中。
专家简介
黄珊 教授
海南医科大学第一附属医院
博士，主任医师，研究生导师
现任海南医学院第一附属医院心血管内一科副主任
海南省医学会心血管病专业委员会委员
海南省医学会心血管病专业青年委员会副主任委员
海南省医学会心电生理与起搏分会常务委员
海南省医师协会心律失学专业委员会常务委员
中国生物医学工程学心律分会委员会青年委员
中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会委员
中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员
中国药文化研究会医药科教分会专家委员会常务委员
本次病例分享聚焦于3位PCI术后接受英克司兰降脂治疗的糖尿病合并ASCVD患者。病例一为年轻女性，属于ASCVD超高危人群；病例二为高龄男性，近期ACS病史，为ASCVD高危人群；病例三同样为高龄男性，既往PCI，伴高血压，存在三支血管病变，心肌损伤面积较大，多次因心衰住院治疗，属于ASCVD超高危人群。在ASCVD风险干预中，LDL-C是首要靶点。依据2023年中国血脂管理指南，ASCVD高危人群LDL-C水平需控制在2.6 mmol/L以下，ASCVD超高危人群的目标值则更为严格，需降至1.4 mmol/L以下，且相对于基线水平降幅需超过50%[1]。
PCI是缓解ASCVD患者症状、改善其预后的关键手段。术后三个月内视为易损期，此时心血管事件极易复发。而糖尿病合并ASCVD的患者存在代谢异常，其风险更是进一步加剧。在这一关键时期，配合药物治疗以确保斑块的稳定性以及血脂水平的达标尤为重要。他汀类药物长期以来一直是降血脂的首选药物[2]，然而在面对高风险的ASCVD患者时，单药治疗效果不尽如人意，即使剂量加倍，也只能使LDL-C水平再降低6%，伴随而来的是副作用的明显增加[3]。近年来，新型降血脂药物相继问世，为ASCVD患者提供多元化的治疗选择。英克司兰是一类小干扰RNA降胆固醇药物，通过抑制PCSK9蛋白质表达，降低LDL受体的降解，增加LDL受体在肝细胞膜的表达，提高肝脏对LDL-C的清除率，降低血清LDL-C水平[4]，与他汀类药物联合使用可产生协同降脂效果[5]。
英克司兰的有效性和安全性已经得到了ORION系列临床研究的充分验证，唯一的不良反应仅为注射部位疼痛，且长期使用该药物并不会增加新发糖尿病风险[6]。本次病例分享的3位患者在PCI术后接受他汀类药物联合英克司兰强化降脂。在注射英克司兰三个月后的首次复查中发现3位患者的LDL-C水平均有明显下降，且降幅超过50%，符合指南标准，表明其治疗效果显著，有效助力患者安全、平稳地度过易损期。血脂管理是长期事件，依从性差是LDL-C难以达标的原因之一。鉴于英克司兰所展现出的长效、持久的治疗特性，首次注射后，三个月后给予一针强化治疗，随后每半年进行一次维持注射即可[7]。这一方案极大简化治疗流程，提升患者的依从性。在本病例中，其中前两位患者依从性较好，在首针后3个月即注射加强针。第三位患者病情相对复杂，尽管未能及时接受加强针的注射，但在第6个月的复查结果显示，其LDL-C等血脂指标控制依然良好，这进一步验证了英克司兰在持续平稳降脂方面的优异成效。
总体来说，糖尿病合并ASCVD患者因其独特的代谢特征，血脂管理尤为复杂。血脂的达标并非终极目标，而是治疗的起点。英克司兰凭借其高效、平稳且持续的降脂特性，能够确保血脂水平在更长的时间内保持稳定达标，不仅为糖尿病合并ASCVD患者在PCI术后的易损阶段提供了坚实的保护，还促使患者长期受益，实现了血脂的稳定控制，进而改善了临床预后。
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志. 2023,38(3):237-270.
[2] Grundy, S. M., et al. 2018 AHA/ACC cholesterol treatment guidelines. Circulation, 2019.
[3] Tomlinson, Brian et al. International journal of cardiology vol. 209 (2016): 192-3.
[4] Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
[5] Ray, K. K., et al. 2021. New England Journal of Medicine, 385(5), 289-299.
[6] Wright, R Scott et al. Journal of the American College of Cardiology vol. 82,24 2023. 2251-2261.
[7] Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
审核码LEQ0032001-75116，有效期为2024-10-08至2025-10-07，资料过期，视同作废
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