病史摘要

年龄：78

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G4P4

主诉：发现乳腺肿块10年余，破溃3天

现病史：患者10年前无意中发现右乳有一肿物，初始较小，约花生米大小，无外伤诱因，无乳头溢液、溢血，无疼痛感，无皮肤红肿及外观色泽改变，无发热寒战及低热盗汗，病程中右乳肿物逐渐增大，7年前开始破溃并有黄色液体流出，2年前侵犯右乳头致右乳头消失，自诉曾到当地医院就诊，未行任何治疗措施，今患者为行诊治，就诊于我院门诊，门诊以“右乳肿物”收入我科，患者神志清，精神可，饮食、睡眠无异常，大小便无明显变化，体重无明显增减

既往史/家族史：“高血压病”病史20余年，“脑血管病”病史15年余，“冠心病”病史10余年，口服药物治疗，效果可。

入院检查

体格检查：右乳中央区可触及一质硬肿物，约3*2cm，边界欠清，形态欠规则，肿物表面已破溃，乳头消失，局部为暗黑色皮肤缺损，缺损处可见淡黄色分泌物。左乳未及明显异常肿物，双腋下及锁骨上均未触及肿大淋巴结。

实验室检查：

影像学检查：

乳腺及肝胆超声：右乳可见大小约2.5cm×1.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，BI-RADS 5类。右侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.7cm×0.8cm。右侧锁骨上区可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.1cm×0.8cm。左腋下及左锁骨上区扫查无异常。肝胆彩超无异常。

胸部CT：（2018-08-16）右乳见截面约为3.0*3.7cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.6cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1cm--0.7cm，纵膈内多发稍大淋巴结影，大者约为1.0cm。

颅脑CT：多发性腔隙性脑梗死

全身骨显像：

左侧第6后肋、第6、11胸椎及左髋臼见多发不规则异常放射性浓聚灶，考虑多发骨转移瘤。

右乳肿物发现10余年，空心针穿刺病理（右乳肿物）：

IDC，WHO2级。ER（90%、强度）、PR（90%、中-强度）、HER-2（2+）、Ki67（15%+）。 FISH 检查  HER-2  阴性。

初步诊断

右乳癌并多发转移（cT4N1M1，Luminal A ）

治疗方案-内分泌治疗

予以氟维司群   500mg D1,14,28  q4w（2018年8月23日）

联合唑来膦酸   400mg  q4w 治疗。

疾病进展检查结果

疾病进展检查结果——胸部CT

（2018-08-16）右乳见截面约为3.0*3.7cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.6cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1cm--0.7cm，纵膈内多发稍大淋巴结影，大者约为1.0cm。

（2018-10-19）右乳见截面约为3.2*1.5cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.2cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1cm--0.7cm，纵膈内多发稍大淋巴结影，大者约为1.0cm。

（2019-01-11）右乳见截面约为3.2*1.5cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.2cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1cm--0.7cm，纵膈内多发稍大淋巴结影。胸椎、多发肋骨密度不均，转移不除外。

（2019-07-23）右乳见截面约为2.5*2.1cm的软组织肿块，表面凹陷，右腋窝见多发肿大淋巴结，右侧胸壁软组织密度欠均匀，较前缩小，截面1.6*1.1cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1cm--0.7cm，纵膈内多发稍大淋巴结影。胸椎多发肋骨密度不均，符合转移。

疾病进展检查结果——全身骨显像

(2018-08-20)左侧第6后肋、第6、11胸椎及左髋臼见多发不规则异常放射性浓聚灶。

(2018-10-19)左侧第6后肋、第6、11胸椎及左髋臼见多发不规则异常放射性浓聚灶无明显改变， 新见第4腰椎异常放射性浓聚灶。

（2019-07-23）肋骨、脊柱及骨盆见异常放射性凝聚灶，较前无明显变化；双膝、左踝关节及右跗骨区良性病变。

疾病进展检查结果——乳腺彩超

（2018-08-16）右乳可见大小约2.5cm×1.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，BI-RADS 5类。右侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.7cm×0.8cm。右侧锁骨上区可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.1cm×0.8cm。左腋下及左锁骨上区扫查无异常。

（2019-07-23）右侧乳腺乳头处皮下探及大小约3.7cm×0.6cm低回声结节，边界欠清，形态欠规则，内回声欠均匀，低回声内见少许血流信号，BI-RADS 6类。右侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.5m×0.7cm。右侧胸大肌内可探及大小约3.7cm×1.0cm低回声，边界欠清，内回声欠均匀，低回声内见血流信号。

疾病进展检查结果——实验室检查

病例总结

参考要点：

1.   病例要点总结提炼

2.   治疗方案依据的指南、专家共识或研究

3.   结合病例治疗经验发表用药经验和体会

4.   谈谈内分泌治疗对晚期乳腺癌患者的意义

病例要点

1.老年女性，病史10余年，未行规范诊治，“高血压病”病史20余年，“脑血管病”病史15年余，“冠心病”病史10余年。

2.右乳中央区可触及一质硬肿物，约3*2cm，边界欠清，形态欠规则，肿物表面已破溃，乳头消失，局部为暗黑色皮肤缺损，缺损处可见淡黄色分泌物。

3.穿刺病理ER、PR强阳，HER-2阴性，Ki67（15%+），右乳癌并多发转移（cT4N1M1，Luminal   A ）

4.初次就诊B超见右乳大小约2.5cm×1.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，BI-RADS 5类。伴右侧腋下及右侧锁骨上区大小不等淋巴结。1年后，右侧胸大肌内可探及大小约3.7cm×1.0cm低回声，边界欠清，内回声欠均匀，低回声内见血流信号

5.胸部CT可见双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1cm--0.7cm，纵膈内多发稍大淋巴结影，大者约为1.0cm，随访并无明显变化

6.全身骨显像可见左侧第6后肋、第6、11胸椎及左髋臼见多发不规则异常放射性浓聚灶，继而 新见第4腰椎异常放射性浓聚灶。

此患者老年女性，合并有心脑血管疾病，首诊时的生活状态及质量较差，局部破溃及流脓，有恶臭味，肿块病理提示Luminal  A 型，当时选择内分泌治疗，也是综合考虑以上因素。每月一次的来院用药，也可以提高患者的依从性及生活质量。应用1个月后，局部皮肤表面的外观改变，增加了我们的信心，局部已结痂愈合，患者及家属也有较高的满意度。

内分泌治疗对于晚期的治疗敏感的乳腺Ca患者能较好的改善生活质量，提高患者的依从性，而且能达到等同于化疗的PFS，从而更好的体验晚期乳腺Ca的慢性病管理的理念。