病例摘要

主诉：反复心前区疼痛、气促18天。

危险因素：吸烟，饮酒，高血压病，心衰。

既往史：既往体健。

现病史

现病史：2017年8月25日晚11点左右无明显诱因出现心前区剧烈压榨性疼痛，疼痛不向其它部位放射，伴有气促、呼吸困难不能平卧，全身大汗，无恶心呕吐，无咳痰，休息后未缓解，于8月26日前往当地诊所行输液治疗（具体用药不详），症状未能改善。8月27日就诊于外院，完善相关检查后考虑“急性心肌梗死”，于2017年8月28日转入上级医院诊治，入院心电图示广泛前壁、高侧壁、下壁ST段改变并Q波形成，查肌钙蛋白39.041 ng/ml，BNP 35625 pg/ml，心肌酶学示CK 1541.6 U/L，CK-MB 67.2 U/L，心脏彩超示室壁瘤形成并室间隔穿孔（双向过膈血流信号，左向右Vmax 3.09 m/s，右向左Vmax 1.5 m/s）可能性大，左心功能减退（EF 48%），考虑急诊PCI及溶栓治疗时间窗已过，予以抗感染、强心、利尿、抗心衰、抗凝、抗血小板聚集、扩管、护心、改善微循环、维持水电解质平衡及行IABP改善心功能等治疗，症状虽有减轻，但仍有胸痛、胸闷、气促等不适，9月3日复查心脏彩超室间隔穿孔血流较前有加重，心功能进一步下降（双向过膈血流信号，左向右Vmax 4.22 m/s，右向左Vmax 1.88 m/s），为进一步诊治，来我院。

体格检查

 体温37.5℃，脉搏133次/分，呼吸23次/分，血压116/68 mm Hg。急性面容，神志清楚，精神尚可，被动体位，查体合作。唇无紫绀，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双上肺可闻及哮鸣音、双下肺野可闻及湿啰音，左侧较明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm，可触及细震颤，心界扩大，心率140次/分，律不齐，胸骨左缘三、四肋间可闻及收缩期4/6级杂音，向剑突下传导。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，双下肢无水肿。

入院实验室检查

cTnT高，血红蛋白浓度低，血糖高，甘油三酯高，谷氨基酸转氨酶高，总蛋白，白蛋白和白球比较低，促甲状腺素颜高，血小板压积高。

入院心电图

广泛前壁、高侧壁、下壁ST段改变并Q波形成，窦性心动过速，QRS低电压，异常ECG。

入院辅助检查

彩色超声诊断报告：左室舒张功彩色超声诊断报告：室壁瘤形成并室间隔穿孔（双向过膈血流信号，左向右Vmax 3.09 m/s，右向左Vmax 1.5 m/s）可能性大，左心功能减退（EF 48%）。能减退，二尖瓣少量反流。

初步诊断

急性左心衰

冠心病

出血风险评估

缺血风险评估

药物治疗

氯吡格雷300mg 负荷剂量

ASA 300mg 负荷剂量

初步治疗方案

择期PCI治疗。

治疗经过

上台时患者烦躁不安，呼吸急促，心率快（120次/分），血压140/70 mm Hg，考虑急性左心衰发作，吗啡0.3 mg、西地兰0.2 mg静推注射硝普钠50 mg+NS 50 ml静脉泵入，取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因麻醉后穿刺右侧颈静脉，置入6F血管鞘，穿刺左侧股动脉时，患者出现室颤，予以200J除颤，同时予以胸外按压，后恢复窦性心律，同时请麻醉科气管插管，气管插管以前室颤再次发作，予以除颤2次同时予以胸外心脏按压，予以肾上腺素1mg静推，碳酸氢钠注射液250 ml静滴，可达龙150 mg静脉推注，继以300 mg+GS 250 ml静滴维持，患者心率恢复为窦性心律，心率110~120次/分，血压80/50 mm Hg，气管插管成功后穿刺左股动脉成功，置入6F血管鞘，静推肝素2500 U。

出院诊断及出院带药

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W

LDL-C  3.60 mmol/L。患者LDL-C不达标，于6月1日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访情况

窦性心律，右束支传导阻滞，左后分支传导阻滞，前间隔心肌梗死，T波异常，可考虑为侧壁心肌缺血，异常ECG。

目标处理血管PTCA+STENTING成功、VSD封堵术成功；建议：6月后冠脉造影检查。

 随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C  0.76 mmol/L。

临床思辨

患者血脂原本偏高，使用PCSK9后出院7天快速达标。持续使用3个月，继续复查，奥德赛研究显示降低MACE事件15%。

对于这样极高危的患者，获益更多。