作者：首都医科大学附属北京天坛医院 张哲 刘丽萍

神经危重症患者由于常合并意识障碍，神经系统查体获得的信息相对有限。因此，计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）等医学影像检查有助于更加准确地了解病情变化。但是，这些常见的辅助检查只能反映某一时间点的结构性病变，如果需要动态评估，往往需要频繁外出检查，存在转运风险。

因此，包括经颅多普勒超声（TCD）、近红外脑氧饱和度（NIRS）、连续脑电图（cEEG）在内的无创、可连续、床旁监测手段，以及在它们基础上的多模态监测，能够提供反映脑血流、电生理信息等更加复杂、多维度的信息，让神经重症医师更加全面地“看到”患者的脑功能。

经颅多普勒超声（TCD）主要检查颈内动脉C1段、椎动脉V4段、基底动脉、Willis环周围大血管（颈内动脉C5～7段、大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段、大脑后动脉P1～2段）等，提供动脉血流速度、方向、流速波形等信息。TCD并非直接观察动脉管腔形态，而是根据血流速度、频谱特征，间接推测是否存在异常。TCD是缺血性脑血管病最常使用的检查之一，通常能够识别上述动脉>50%的狭窄、锁骨下动脉窃血，以及侧支循环、心脏或肺血管的右向左分流、微栓子信号等。蛛网膜下腔出血患者出现脑血管痉挛时，TCD可发现颅内动脉流速显著增快。以大脑中动脉M1段为例，通常以平均流速>120 cm/s、大脑中动脉/颈内动脉颅外段的平均流速比值> 3.0为脑血管痉挛的诊断标准。

TCD在诊断脑血管狭窄方面的敏感度显然不可能优于MRA或CTA。但是，TCD的优势是能够在床旁完成、并能连续监测。对于不方便频繁外出检查的患者，神经重症医师可通过床旁TCD，快速掌握患者的脑血流状态。通过使用TCD头架，将探头固定在探查大脑中动脉M1段的位置，能够获得连续的脑血流频谱图。如果将监测期间血管横截面积变化忽略不计，那么TCD所测得的脑血流速度与脑血流量大致成正比，由此我们可以大致了解脑灌注的动态变化。脑血流频谱图也能反映颅内压变化。当颅内压升高时，舒张期脑血流速度减慢，同时因血压升高（Cushing反射），收缩期脑血流速度可能增快，使得脑血流阻力指数显著增高。需要注意的是，TCD测量出的脑血流速度、阻力指数只能反映同一患者在不同时间的脑血流动力学变化，不同患者之间不可直接比较。

TCD固然能够通过监测大脑中动脉流速监测脑灌注变化，但是需要使用头架，舒适度不佳，很难连续监测4小时以上；如果患者谵妄、无法配合，或颞窗透声不良，则无法使用。

近红外脑氧饱和度（NIRS）的原理是氧合/脱氧血红蛋白对近红外光（波长约700～1000 nm）的吸收与其浓度成正比（Beer-Lambert定律）。

NIRS探头有1个光源和2个与光源距离不等的接收器，并且通常置于前额。光源发射的散射近红外光能相对容易地穿透头皮、颅骨、硬膜，其中一部分近红外光能到达数厘米深的大脑皮质组织。通过分析返回光强度的衰减，可以计算出局部组织中氧合与脱氧血红蛋白的浓度变化，最终得出局部脑氧饱和度（rSO₂，参考范围为60%～75%），反映脑组织混合血（动脉、毛细血管、静脉）的氧合状况。

NIRS相比于TCD的优势是能够更长时间地监测（可长达数日），舒适度更佳，只要固定良好，即使谵妄的患者也可长程监测；缺点是以局部的大脑皮质组织反映一侧大脑半球整体的脑血流变化，对于脑血流动力学情况复杂的缺血性卒中可能不一定准确。

在神经重症监护室，连续脑电图（cEEG）的主要作用是识别或排除意识障碍或波动患者是否存在非惊厥性发作、癫痫持续状态的镇静麻醉药物的滴定、缺血缺氧性脑病患者的预后、脑损伤的动态变化等。

非惊厥性发作是指仅有微小（subtle）症状的发作，如眼睑、面部、口周肌肉的细微节律性抽搐，或完全没有临床症状、仅能通过脑电图诊断的癫痫发作。癫痫样放电>2.5 Hz、持续≥10 s，或存在明确演变的任何型式、持续≥10 s，即可明确诊断癫痫电发作。全面性惊厥性发作持续5 min以上、复杂部分性发作持续10 min以上，或发作负荷超过12 min/h（即20%负荷），即可诊断癫痫持续状态，多数情况下需要启动镇静麻醉药物治疗。对于惊厥性癫痫持续状态，目前普遍采用的药物滴定终点是脑电图出现暴发-抑制图形。而对于非惊厥性癫痫持续状态，以暴发-抑制还是发作终止为滴定终点，尚存争议。

对于缺血缺氧性脑病患者，如果cEEG监测显示脑电反应性消失、自发出现暴发-抑制、相同暴发、背景抑制、周期性或节律性脑电型式、非惊厥性癫痫持续状态，往往提示预后差。

定量脑电图工具（振幅整合脑电、功率频谱图、不对称指数等）能将长时程记录压缩为可快速浏览的趋势信息，有助于识别脑损伤的动态变化。例如动脉瘤性蛛网膜下腔出血后，脑电功率频谱图相关参数（α变异度、α/δ比）能敏感地提示缺血；大面积脑梗死后，健侧后头部α/δ比能反映中线移位程度。

cEEG监测不仅需要硬件设备支持，也需要大量专业人力投入，这极大限制了该技术在我国的普及。未来人工智能技术辅助判读是cEEG推广的必由之路。

不同监测模式同步进行，能够揭示更为复杂的脑功能状态。脑自动调节（CA）功能是研究相对较多的多模态监测内容。

CA是指在一定血压的变化范围内，脑血流维持相对恒定的机制。常采用的监测方式是连续动脉压+脑血流参数，后者通常是TCD测量的脑血流速度或NIRS测量的局部脑组织氧饱和度。采用线性相关（如计算Pearson相关系数）或非线性相关（如传递函数）算法，能够定量计算CA参数，进而明确CA功能保留的血压范围，或CA功能最佳的血压数值。CA监测有望指导神经危重症患者的个体化血压管理。

张哲

首都医科大学附属北京天坛医院

• 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心 副主任医师。

• 主要研究方向：神经重症多模式监测，ICU EEG，脑血流自动调节，神经血管耦合。

刘丽萍

首都医科大学附属北京天坛医院

• 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任/神经重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干、学科带头人，首席科学家。

• 主要研究方向：脑血管病急救及神经危重症

• 主持多项国家科技部、国自然基金委、教育部、北京市科委等科研项目；作为国际学术专家委员会（SC）成员及中国PI参与多项国际多中心试验；研究成果发表于国际本专业领域顶级期刊（NEJM、BMJ、JAMA等）300余篇，累计IF 400余分；发明专利获批10余项；牵头编写40余部专业领域指南/共识及专著。

• 先后担任中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长等职务，是唯一一位来自中国的美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员（FNCS）。

• 中国卒中学会官方英文杂志《Stroke and Vascular Neurology》主要创办人之一，担任STROKE杂志主编助理及多部国际杂志编委（LANCET N、JNNP等）。