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颈动脉蹼导致易损性斑块表面血栓形成继发脑梗死：超声诊治思路

2023-08-18作者：论坛报沐雨资讯

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作者及来源：宁梓宏, 王晶, 李子孝, 荆京, 宁彬, 董可辉, 龚浠平. 颈动脉蹼导致易损性斑块表面血栓形成继发脑梗死1例超声诊治思路[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(05): 587-593.

颈动脉蹼可能为不明原因卒中的危险因素之一，颈动脉蹼相关卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的复发率为24%～56%。颈动脉蹼确诊需要靠组织学诊断，实施较难，临床确诊主要依据典型的影像学表现，颈部血管超声对颈动脉蹼具有良好的诊断价值。

《中国卒中杂志》2023年第5期的《颈动脉蹼导致易损性斑块表面血栓形成继发脑梗死1例超声诊治思路》一文报道了1例超声清晰显影颈动脉蹼的病例诊治过程，以供借鉴，避免漏诊。

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临床表现

患者男性，59岁，主因“突发左侧肢体无力伴言语不清5天，加重1天”入院。患者5天前（2022-09-14）因相同主诉于急诊科就诊。神经系统查体提示：构音障碍，左侧口角下垂，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肌力5^-级，左侧巴宾斯基征阳性，余未见明显异常。高脂血症病史2年，吸烟史35年，饮酒史10余年，无其他脑血管病危险因素。

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入院初期神经影像学表现

第1次急诊，头颅CT检查考虑“急性脑梗死”；颈动脉超声（2022-09-16）示双侧颈动脉多发斑块形成，右侧形态学表现为混合、等回声，大小21.2 mm×3.7 mm（图1）；头颅MRI检查示右侧颞枕叶多发急性梗死灶，MRA示右侧椎动脉颅内段未显示。此次入院当天，头颅CT示右颞枕叶交界处脑梗死。

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疑诊

急性脑梗死？

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超声检查可回答的问题

①临床表现及影像学改变符合急性脑梗死，患者病情在短期内加重，进展原因是什么？

②MRI检查显示病灶分布符合右侧大脑中动脉下干栓塞的影像特点，栓子来源于哪里？是动脉粥样硬化性不稳定斑块/血栓脱落导致的动脉-动脉栓塞，还是心源性栓塞？是心腔内血栓还是瓣膜上血栓，抑或是心脏右向左分流导致的反常栓塞？

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超声检查结果

颈动脉超声+超声造影（2022-09-21）：

右侧颈内动脉起始处混合回声（以低回声为主），斑块大小约21.2 mm×3.7 mm，斑块表面凹凸不平，斑块近心端肩部可探及局限性凹陷区域，范围约2.2 mm×1.2 mm。超声造影后斑块内可见线状增强，达近内膜处，斑块内部可见多发点、线状增强（图2）。提示右侧颈内动脉斑块表面不平整，斑块内多发新生血管形成，考虑为斑块不稳定。

经颅多普勒超声（2022-09-22）：

提示右侧大脑中动脉收缩期峰流速101 cm/s，伴粗糙杂音，余颅内动脉血流速度及频谱形态未见明显异常。TCD增强试验及TCD微栓子监测均为阴性。

超声心动图：

心脏各房室及瓣膜大致正常。

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临床病程

完善实验室检查，继续联合抗血小板聚集及强化调脂治疗。颈动脉斑块增强高分辨MRI检查显示双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉起始部后壁斑块形成。介入科会诊，考虑右侧颈动脉为中度狭窄，未达手术指征，且处于卒中急性期，建议药物治疗。至此，明确患者卒中病因为大动脉粥样硬化，发病机制为颈动脉起始段高危易损斑块脱落所致的栓塞性卒中。无手术治疗指征，继续内科规范药物治疗。治疗后2周患者未再出现新发症状，肢体无力及言语不清症状较前好转出院，出院后3个月内继续联合抗血小板聚集及强化调脂治疗，患者未再出现肢体无力或言语不利。

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超声检查可回答的问题

经过规范的药物治疗后患者右侧颈动脉不稳定斑块如何变化？是否会较前缩小？如何简单有效地进行监测？

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超声检查结果

颈动脉超声（2022-11-23）：

右侧颈总动脉分叉至颈内动脉起始处斑块远心端表面可见4.0 mm×3.0 mm×2.4 mm等回声附着，随血流冲击轻微摆动（图3），局部管腔未见明显狭窄，血流速度及频谱形态未见明显异常。报告诊断：右侧颈总动脉分叉-颈内动脉斑块表面血栓形成（血栓轻微摆动，部分机化）。

经颅多普勒超声（2022-12-02）：

双侧大脑中动脉、大脑前动脉血流速度及频谱未见明显异常。

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结论

超声提示右侧颈动脉斑块表面出现附着血栓，且随血流轻微摆动，部分已机化。

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临床病程

经详细问诊，患者并无新发不适，且遵医嘱规律用药，阿司匹林及氯吡格雷均在有效范围。鉴于没有手术指征，建议患者继续之前用药方案，嘱患者1个月后复查超声。

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超声检查可回答的问题

在临床无新发症状的情况下，为什么又出现了斑块表面血栓呢？这个血栓是什么时候出现的？是出现了新的情况吗？超声提示血栓已机化，是否急诊超声首诊及超声造影漏诊了最初的血栓？是否需要更改临床治疗方案？

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超声检查结果

颈动脉超声（2022-12-23）：

右侧颈总动脉分叉至颈内动脉起始处斑块远心端表面可见1.6 mm×1.0 mm等回声附着（图4A），随血流冲击摆动不明显，该处另见膜样结构深入管腔，长约4.7 mm，厚约0.7 mm（图4B），超微血流成像可见膜样充盈缺损（图4C）。双侧颈内动脉流速低，频谱形态未见明显异常。超声诊断：右侧颈总动脉分叉-颈内动脉斑块远心端表面血栓较前次明显减小，右侧颈总动脉分叉-颈内动脉斑块远心端表面膜样结构，考虑颈动脉蹼形成，颈动脉斑块稳定。

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最终诊断及结论

右侧颈总动脉分叉-颈内动脉起始处颈动脉蹼合并易损性斑块，斑块表面血栓形成并脱落导致右侧颈内动脉系统动脉源性栓塞事件。