作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 李思源

卒中是美国第五大死亡原因，也是导致成年人长期残疾的主要原因。卒中在美国呈现一定的地区高发，形成“卒中带”，并且对非裔美国人的影响尤为严重。导致这一地区和种族差异的原因知之甚少，也不能完全用传统的卒中危险因素来解释。研究卒中地理和种族差异原因的REGARDS研究^[1]发现，牙周病导致的牙齿脱落在非裔美国人中比白人更常见，并且与卒中带中更高的卒中风险和更广泛的卒中危险因素有关。在此基础上，PREMIERS（The PeRiodontal treatment to Eliminate Minority InEquality and Rural disparities in Stroke）研究应运而生，来自南卡罗莱纳大学的Souvik Sen教授团队在此次ISC上公布了其团队初步结果。

PREMIERS研究是一项多中心、随机、对照、平行分配、双盲、干预性临床试验，针对患有中重度牙周病的近期卒中或TIA患者，主要目的是评估与标准牙周治疗相比，强化牙周治疗对卒中和TIA幸存者复发性血管事件（卒中、心梗、死亡）和卒中危险因素的影响。研究中的标准牙周治疗包括去除龈上结石和常规口腔清洁，强化牙周治疗则包括去除龈上及龈下结石、局部抗生素治疗和严格口腔清洁。此外，该研究将进一步探讨牙周治疗是否可以减轻 REGARDS 研究中发现的卒中种族差异。

入组标准^[2]：

1. 年龄≥18岁；

2. 过去90天内初发非致残卒中（mRS ≤ 3）或TIA；

3. 能进行牙周评估和治疗（≥5颗牙齿）并维持牙科检查；

4. 包含≥2个邻间部位的临床附着丧失（CAL）≥4；

5. 患者同意、遵循门诊协议并可以通过电话联系。

排除标准包括颅内出血、夹层、静脉闭塞性疾病、药物、外伤或血管炎引起的卒中，已用抗生素治疗的其他疾病等。

根据上述入排标准，该研究最终纳入了280名符合条件的患者，根据种族、社会经济阶层、NIHSS评分及Essen卒中风险进行自适应随机化后，142名患者接受标准牙周治疗，138名接受强化牙周治疗，平均年龄59-60岁，男性占89-91%，黑人占73%，NIHSS 2分，平均BMI 29-31。研究的主要终点包括卒中（包括缺血性卒中，颅内出血、蛛网膜下腔出血或不确定类型的出血）、心梗和死亡；次要终点包括糖化血红蛋白、血脂、血压和颈动脉IMT等常见血管危险因素。

经过1年随访，研究发现两组患者在主要终点事件发生率上无明显差异（强化治疗组7.7% vs 标准治疗组12.3%，RR 0.78[0.48-1.26]，HR 0.65[0.30-1.38]，P=0.26）。然而，在未接受过牙周治疗的历史对照组中，主要终点发生率接近25%。与之相比，无论是标准治疗还是强化治疗，均能显著降低卒中、心梗及死亡发生率。有趣的是，研究还发现定期牙科随访者终点事件发生率明显降低，但并没有说明两组患者二级预防用药（抗血小板、他汀类药物）的依从性情况。在次要终点方面，两组患者中均观察到舒张压的显著改善，脂代谢指标中HDL亦有改善趋势。

作为迄今为止研究牙周治疗对近期卒中/TIA患者主要心血管不良事件影响的首批临床试验之一，PREMIERS研究以独特的视角探讨卒中的二级预防，促进多学科合作的同时，再次强调了卒中患者全面管理的重要性。

然而，作为一项二级预防研究，每组100余例的样本量肯定是无法观察到复合终点的差异，但作者聚焦一群黑人男性、肥胖、有中重度牙周病、轻型卒中患者，希望通过积极治疗牙周病来降低心脑血管事件复发，究竟是因为患者在接受牙科治疗时提高了对卒中二级预防的依从性，还是牙周病治疗切实降低了全身炎症反应（作者的假说）还有待于大样本以及血生物标志物研究。

参考文献：

[1] Howard VJ, Cushman M, Pulley L, et al. The reasons for geographic and racial differences in stroke study: objectives and design. Neuroepidemiology. 2005;25(3):135-143.

[2] Redd KT, Phillips ST, McMillian B, et al. PeRiodontal Treatment to Eliminate Minority Inequality and Rural Disparities in Stroke (PREMIERS): A Multicenter, Randomized, Controlled Study. Int J Cerebrovasc Dis Stroke. 2019;2(2):121.