新辅助化疗是部分可手术乳腺癌的个体化优选治疗和局部晚期乳腺癌的标准治疗。在临床研究中，新辅助化疗可以降期，实现从不可手术到可手术的转变，显著提高保乳率和降低保乳后再次手术的乳房切除率，同时有效地降低了腋窝清扫率，进而探索保腋窝的可行性，使得基于早期肿瘤生物信息反馈的生存获益也成为可能。

   对新辅助化疗方案的研究一直在不断进行，临床实际选择可源于提高病理完全缓解（pCR）率或降低残余肿瘤负荷（RCB）指数的方案，亦可来源于改善生存的辅助化疗方案。尽管新辅助乳腺癌协作研究（CTNeoBC）的荟萃（Meta）分析结果提示，总体人群新辅助化疗达到pCR的优势比（OR）并不能完全转化为无事件生存（EFS）和总生存（OS）的OR；但在具体的临床研究中，pCR确实已被当作远期受益的替代终点，人表皮生长因子受体2阳性（HER2﹢）乳腺癌可能是最为成功的pCR转化生存优势的类型。而在缺乏主要作用靶点的激素受体（HR）阳性、HER2阴性（HR﹢/HER2－）乳腺癌中，化疗的作用不可忽视，依然是新辅助治疗的基石，化疗方案的选择将直接影响替代终点的疗效以及后续系统治疗的决策。

    目前的共识认为，用于辅助化疗的方案均可用于新辅助化疗，许多新辅助化疗的临床证据也来自辅助化疗，同时含有蒽环类和紫杉类的方案也被作为HER2－乳腺癌新辅助化疗的推荐。笔者在此，针对目前新辅助治疗方案及其选择加以介绍，以期与全国同行进行交流、探讨。

     NSABPB27、GEPARDUO和I-SPY等研究奠定了新辅助化疗蒽环类加用紫杉类可提高pCR的基础，随后进一步开展了关于用药策略（联合、序贯、密集等）以及联合新药等化疗方案的探索性研究。然而，作为基础的两药联合是否真的百试不爽？

    早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对既往辅助化疗研究的Meta分析显示，在蒽环类基础上增加紫杉类的确可以显著改善乳腺癌特异性生存（BCSS），使得相对风险降低14%（风险比 0.86，P＝0.0005），然而在无紫杉类的对照组中提高蒽环类剂量后，发现紫杉类所带来的生存优势将不明显（风险比 0.94，P＝0.10）。进一步采用蒽环类密集方案[ddAC（多柔比星＋环磷酰胺）×6]，似乎也显示并不劣于传统的TAC方案（多西他赛＋多柔比星＋环磷酰胺），在多数人群（pT1~3N0~3）中依然可以获得相似的生存数据。

    另一方面，对去蒽环类方案的研究分析可以看到，尽管总体结果并不完全一致，但两药联合对照TC（多西他赛＋环磷酰胺）×6的优势体现在淋巴结转移较多的雌激素受体阳性（ER﹢）或三阴性乳腺癌患者；对于临床或基因风险较低的患者（淋巴结0~3枚转移、ER﹢或淋巴结阴性的三阴性乳腺癌），去蒽环类方案依然可以达到非劣效终点。

    总体而言，蒽环类联合紫杉类与单类化疗药的方案相比，在以pCR为主要终点的新辅助研究中的确获得阳性结果，但在HR﹢和中低危患者的辅助化疗研究中生存优势并不明显。因此，蒽环类联合紫杉类是总体人群新辅助化疗相对标准的方案，但在细分人群个体化选择时需要根据治疗目的、化疗敏感性、治疗时长和副反应等具体情况进行方案矫正，具体落实到药物的加减以及策略的转换，在靶点特异性不高的HR﹢/HER2－乳腺癌的新辅助化疗中，这种情况将非常常见。

       化疗的基础研究和临床验证已经提示，提高频率比剂量递增能更加有效地减少RCB，这种效应来源于肿瘤细胞的增殖和细胞毒药物杀伤理论，因此具有一定的普遍意义。在辅助化疗的Meta分析中剂量密集能提高无疾病生存（DFS）和OS，达到显著性差异，无论在ER﹢或ER－均可获益（ER－获益更多）；意大利的综合分析则提示绝经前妇女剂量密集具有更大生存优势。早期临床研究中多有质疑剂量密集方案的毒副反应较重，3~4级中性粒细胞减少可达到60%以上。但是，随着聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子一级预防的规范应用和全程管理意识的提高，粒细胞减少性发热率可控制在10%以下，更有报道称可降低至1.5%；因副反应须延迟化疗者的比例也在5%~10%以内。因此，在有效控制副反应的前提下，剂量密集化疗可以作为具有高危特征的HR﹢乳腺癌患者的个体化选择。

作者 | 俞星飞（浙江省肿瘤医院乳腺肿瘤外科）