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EPIC-CAD研究:房颤合并稳定型冠心病患者,NOAC单药可减少不良临床事件 | ESC 2024

2024-09-21作者:论坛报木易资讯
原创


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作者:清华大学附属北京清华长庚医院心血管内科 薛亚军  张萍


2024年欧洲心脏病学会年会上, 来自韩国首尔蔚山大学医学院峨山医学中心心脏病科的Duk-Woo Park医学博士代表EPIC-CAD研究团队于2024年9月1日发布了该研究结果,提示在高危心房颤动(AF)合并稳定型冠心病(CAD)患者中,双联抗血栓治疗(艾多沙班+一种抗血小板药)相比艾多沙班单药长期抗血栓治疗减少了净不良临床事件。EPIC-CAD研究结果同期发表在《新英格兰医学杂志》上。中国医学论坛报社特邀北京清华长庚医院张萍、薛亚军团队进行解读。







研究背景



心房颤动(AF)在动脉粥样硬化性冠状动脉疾病患者中常见,但为这两种疾病患者选择合适的抗血栓治疗仍具有挑战性。AF患者需要口服抗凝剂来预防卒中或全身性栓塞,而CAD患者需要抗血小板治疗来预防缺血事件。在合并冠心病的心房颤动患者中,抗血小板治疗方案和抗凝治疗方案联合使用会增加出血风险。


过去10年,多项临床试验在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或急性冠状动脉综合征(ACS)中发生心房颤动的患者评估了各种非维生素K口服抗凝剂。基于这些试验,目前临床指南建议,首次PCI或心脏事件后6~12个月期间,联合使用口服直接抗凝剂和P2Y12抑制剂是最有利的治疗方案。此外,指南一致建议在早期双联抗血栓治疗后使用口服抗凝药单药治疗。然而,来自随机试验的支持证据有限。尽管临床指南提出了一致的建议,但目前仍缺乏关于心房颤动合并稳定型冠心病患者长期抗血栓治疗策略的随机试验数据。


在AF合并CAD患者中评估长期抗血栓策略(一项使用华法林,一项使用利伐沙班)两项试验表明,与包括一种抗血小板药的联合治疗相比,口服抗凝剂单药治疗的出血发生率较低。然而,两项试验均提前终止,并且利伐沙班试验未使用全球批准的标准剂量。



研究目的



EPIC-CAD研究艾多沙班与艾多沙班联合抗血小板药治疗心房颤动合并慢性稳定型冠心病患者的比较)目的,是在既往接受过治疗的心房颤动合并稳定型冠心病患者中评估标准剂量艾多沙班单药治疗的临床不良事件发生率是否低于双联抗血栓治疗(艾多沙班+一种抗血小板药)。



研究方法



这是一项多中心、开放标签、研究者设盲的随机试验,在心房颤动合并稳定型冠心病(定义为既往接受过血运重建或药物治疗的冠心病)患者中比较了艾多沙班单药治疗和双联抗血栓治疗的有效性和安全性。卒中风险根据CHA2DS2-VASc评分进行评估。




主要结局


由12个月全因死亡、心肌梗死、卒中、全身性栓塞、计划外紧急血运重建以及严重出血或有临床意义的非严重出血构成的复合结局。



次要结局


包括由主要缺血事件构成的复合结局以及由严重出血或有临床意义的非严重出血构成的安全性结局。



研究结果


EPIC-CAD研究纳入心房颤动合并稳定型冠心病患者1038人,随机分组至艾多沙班单药治疗组和双联抗血栓治疗组。





12个月时,艾多沙班单药组34例患者(6.8%)和双联抗血栓治疗组79例患者(16.2%)发生了主要结局事件[风险比(HR):0.44,P <0.001)。艾多沙班单药组23例患者(4.7%)和双联抗血栓治疗组70例患者(14.2%)发生了严重出血或有临床意义的非严重出血(HR:0.34)。




研究结论



在高危AF合并稳定型CAD患者中,与双联抗血栓治疗(艾多沙班加一种抗血小板药)相比,艾多沙班单药治疗作为长期抗血栓治疗减少了净不良临床事件。



讨论



多项随机试验支持现行指南推荐的房颤患者在PCI或急性冠脉综合征后立即使用的抗血栓策略。这些试验对正在接受抗血小板治疗的心房颤动患者(治疗持续时间和各种P2Y12抑制剂)中评估了标准剂量口服直接抗凝剂联合治疗对卒中的预防作用。这些试验的设计目的是评估安全性结局(即出血事件),但不是可靠地评估缺血结局的组间差异。然而,临床指南建议在PCI或急性冠脉综合征后将口服直接抗凝剂+ P2Y12抑制剂作为此类高危患者首选抗血栓治疗方案


相比之下,纳入心房颤动合并冠心病的慢性稳定期患者的临床试验很少。鉴于PCI或急性冠脉综合征后缺血和出血事件的相对风险是动态变化的。因此,对于这一患者群体,我们需要一种不同的抗血栓策略,其临床要求是在保留缺血获益的同时降低出血风险。


  • 优化心房颤动和冠状动脉支架患者的抗血栓治疗(OAC-ALONE)研究未能证明单独口服抗凝药与口服抗凝药和抗血小板治疗联合用药相比的非劣效性。

  • 利伐沙班心房颤动和缺血事件(AFIRE)研究表明,在缺血结局方面,利伐沙班单药治疗不劣于利伐沙班+抗血小板治疗联合治疗,在出血结局方面优于利伐沙班+抗血小板治疗。

    虽然AFIRE研究纳入的患者人数比EPIC-CAD研究多,而且主要终点也不同,但该研究评估的主要是低危患者,并且使用的是当地批准但不标准的利伐沙班剂量(每日1次,每次15 mg或10 mg,并有剂量降低标准),这限制了试验结果在其他临床实践机构的普遍适用性。


EPIC-CAD研究是评估两种长期抗血栓策略的多中心、随机试验,提示标准剂量艾多沙班单药治疗组的主要净临床结局(由全因死亡、心肌梗死、卒中、全身性栓塞、计划外紧急血运重建、严重出血或有临床意义的非严重出血构成的复合结局)风险低于双重抗血栓药治疗组(艾多沙班+一种抗血小板药)治疗。这一结果主要是由较低的出血事件发生率驱动,而缺血事件未增加。



研究局限



  1. 本试验采用开放标签设计,存在报告偏倚或确认偏倚的风险。研究者根据精确定义的预设标准进行了结局分析,并由独立委员会裁定事件,从而将偏倚风险降至最低。

  2. 试验旨在检测不太常见但有临床意义的缺血结局的潜在差异。试验使用净临床不良事件作为主要结局。由于出血事件的发生率相对高于缺血事件,因此使用净临床结局可能导致偏倚,支持效力较低的抗血栓策略。缺血和出血结局的汇总对于患者和临床医师共同制定适当的抗血栓策略非常重要。此外,严重出血或有临床意义的非严重出血事件已被相关临床试验广泛采用作为终点。

  3. 本试验未记录出血和缺血事件风险(分别使用HAS-BLED评分和CHA2DS2-VASc评分评估)随时间的动态变化。

  4. 本试验主要纳入了东亚人群,东亚人群的缺血或出血并发症倾向与西方人群不同,试验人群中女性比例不足,这可能限制了研究结果的普遍适用性。






作者简介



薛亚军

北京清华长庚医院心血管内科副主任,主任医师,清华大学副教授,博士生导师

特长:冠心病、结构性心脏病及高血压的介入治疗,心律失常、心力衰竭及高脂血症的诊断与治疗

科研方向及成果:科研重点在冠状动脉微循环机制研究、危重症心血管疾病智慧健康服务体系建设及心脏瓣膜病智能诊疗辅助系统研发等,以第1作者及通讯作者发表SCI论文20余篇,先后承担国家科技支撑计划课题、北京市自然科学基金、清华大学国家重点实验室开放课题、清华大学-丰田联合研究院跨学科专项课题、北京市属医院科研培育计划等项目,北京市卫生健康委高层次公共卫生技术骨干人才,北京市自然科学基金评审专家,美国Mayo Clinic医学中心及Cedars sinai医学中心访问学者,曾获得清华大学优秀博士论文奖,中华医学会心血管病学分会第二届“临床技术创新奖”,华夏医学科技进步奖,国家级发明专利5项,美国发明专利1项

主要学术职务

担任中华医学会心血管病学分会信息化学组委员及秘书,中国老年保健医学研究会数智健康分会秘书长,北京医学会心血管病学分会第十届委员会冠心病专业组副组长,北京市昌平区心血管介入质量控制和改进中心副主任委员,白求恩精神研究会介入医学分会第一届理事会常务理事,中国老年医学学会数字诊疗分会常务委员,AACNAP、AVVC、EACVI、HFA等国际心血管学术委员会会员等。担任《Cardiovascular Innovations and Applications》、《The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery》《Current Cardiology Reviews》等杂志编委和审稿人


张萍

北京清华长庚医院副院长,清华大学精准医学研究院及智慧医疗研究院常务副院长,心血管中心主任,清华大学长聘教授、博士生导师

主要学术方向:心脏性猝死高危人群预警体系的建立及防治,遗传性心律失常及心肌病分子遗传学及临床管理、疑难危重症心血管病诊治、心房颤动发生发展机制、冠状动脉微循环功能障碍研究、心肌损伤细胞生物学治疗、心血管疾病人工智能诊治(心血管疾病数据库、疾病图谱绘制、风险预测、数字治疗)、心血管介入机器人研发等

主要学术职务

中国老年保健医学研究会数智健康委员会主任委员、中华医学会心血管病分会委员兼信息学组组长、中国医师协会心力衰竭工作委员会副主任委员,中国生物工程学会心律学分会副主任委员、中国医院协会医学人工智能专业委员会副主任委员,峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员,中国医师协会全科医师心血管能力提升委员会常委兼秘书长,北京医学会心血管病分会副主任委员,北京市心血管疾病质量控制与改进中心委员兼无创学组组长,昌平区心血管疾病质量控制与改进中心主任,高等教育出版社《内科学》第二版副主编,《Circulation: Heart Failure 》(中文版)副主编,《 ESC cardiovascular 》(中文版)副主编,《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》、《中国起搏与电生理杂志》、《中华心力衰竭与心肌病杂志(电子版)》、《中华老年多器官杂志》、《临床心电学杂志》编委

承担国家自然科学基金、国家重点研发计划、十二五科技支撑项目、973子课题等基金资助。

获中华医学科技三等奖,华夏医学二等奖,教育部自然科学二等奖,北京市科技进步二等奖,中国起搏杰出贡献奖,白求恩式好医生,人民好医生,中国心脏起搏杰出贡献奖,21世纪中国心电贡献奖,首都最美巾帼奋斗者,享受国务院政府特殊津贴













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