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长效降脂新策略，小干扰RNA提高依从，助力ASCVD患者血脂平稳达标

2024-08-20作者：Kangn资讯

血脂的长期有效管理可显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险^[1]，然而，在临床实践中不乏患者对常规降脂药物低反应、血脂控制不达标的案例。针对此类患者，如何判断疗效不佳原因，及时调整用药策略？

本期我们有幸邀请到内蒙古自治区人民医院王婷医师为我们分享1例通过改变用药策略实现患者血脂达标的案例，并让我们跟随内蒙古自治区人民医院贺文帅教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在此类常规药物低反应性患者中的应用潜力，为ASCVD患者的长期血脂管理提供新的药物选择。

专家简介

王婷医师

内蒙古自治区人民医院

毕业于英国谢菲尔德大学，2023年阜外医院进修，多次参与临床试验项目
担任内蒙古医科大学专业外语授课教师
呼和浩特市医师协会急诊急救医师分会委员
内蒙古医院协会高血压管理专业委员会委员

病例分享

王婷医师病例分享视频

基本情况

患者基本情况：患者男性，45岁。

主诉：反复胸痛5年，加重1周。

简要病史：患者5年前活动后（快走300米）出现剑突下疼痛症状，伴胸闷，可放射至左肩及后背部，休息或含服硝酸甘油5-10分钟可缓解。1周前上述症状加重且自行不能缓解，遂于我院就诊。

既往病史：糖尿病病史5余年，目前胰岛素治疗；高血压病史1年，睡眠呼吸暂停低通气综合征病史；血脂异常8年。

个人史：无特殊。

家族史：父亲、母亲患有高血压。

辅助检查

（1）心电图：窦性心律，V4-V6导联ST段水平型压低0.05 mV。

（2）心肌标志物：未见异常。

（3）血脂：TG 1.73 mmol/L，TCHO 7.52 mmol/L，HDL-C 1 mmol/L， LDL-C 5.58 mmol/L。

（4）冠脉造影：如图所示。

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2、不稳定型心绞痛，3、心功能II级（NYHA 分级），4、高血压病（1级，很高危），5、2型糖尿病，6、高脂血症。

治疗经过

治疗方案：经皮冠状动脉介入治疗。

首次药物治疗方案：阿司匹林肠溶片100 mg qd；硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd；富马酸比索洛尔1.25 mg qd；瑞舒伐他汀20 mg qn。

术后3个月复诊：心率，血压，血糖控制良好，血脂未有效控制。

第一次药物调整方案：阿司匹林肠溶片100 mg qd；硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd；富马酸比索洛尔1.25 mg qd；瑞舒伐他汀20 mg qn；依折麦布10 mg qd。

术后1年复诊：

（1）心痛症状轻微改善：约步行2000米后出现胸闷症状，可自行缓解。

（2）心电图：未见异常。

（3）心率，血压，血糖控制良好。

（4）血脂：TC 5.11 mmol/L，HDL-C 0.77 mmol/L，LDL-C 3.72 mmol/L。

修改诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2、不稳定型心绞痛，3、心功能II级（NYHA分级），4、冠脉支架植入术后，5、高血压病（1级，很高危），6、2型糖尿病，7、家族性高胆固醇血症FH（LDL受体杂合子突变型）。

第二次药物调整方案：阿司匹林肠溶片100 mg qd；富马酸比索洛尔1.25 mg qd；依折麦布10 mg qd；依洛尤单抗140 mg 每2周注射1次。

术后2年复诊：

（1）心率，血压，血糖控制良好。

（2）血脂：TC 5.62 mmol/L，LDL-C 4.1 mmol/L。

第三次药物调整方案：英克司兰+匹伐他汀+依折麦布治疗3个月。患者他汀不耐受，遂停用匹伐他汀，血脂水平小幅回升。

血脂变化情况：

专家简介

贺文帅 教授

内蒙古自治区人民医院

医学博士，主任医师
内蒙古自治区人民医院急诊科副主任
亚太血管血术联盟青年理事会委员
内蒙古自治区医学会心血管病学分会委员
内蒙古自治区医师协会高血压分会委员
中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会内蒙古分会委员
获内蒙古自治区科技厅科技进步二等奖2项
获内蒙古自治区医学会科学技术三等奖1项
内蒙古自治区卫生计生委有为青年
国家“十二五”科技计划先进工作者
以第一作者发表国内外论文10余篇
善于处理急性心肌梗塞、高血压危象、顽固性心力衰竭等急危重症

病例点评

本案例的患者为45岁男性，是典型的ASCVD患者，合并有高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素。治疗此类ASCVD高危患者，降脂是重中之重。传统他汀类药物虽然在血脂管理之中发挥着重要作用，但对于这部分患者而言，单纯他汀类药物难以达到预期的降脂效果。随着对冠心病机制的深入研究，联合降脂逐渐成为降脂治疗趋势^[2]。

近年来，各类新型降脂药物层出不穷，其中，PCSK9抑制剂的问世标志着冠心病血脂管理进入新时代。PCSK9抑制剂凭借其独特的作用机制，特异性结合血浆中PCSK9蛋白，有效阻止LDL受体降解，增加LDL受体数量，从而降低血浆中LDL-C水平^[3]。然而PCSK9单抗的使用也面临着应答不良的问题，例如本案例中患者有罕见的家族性高胆固醇血症，LDL受体突变，在使用依洛尤单抗1年后复查血脂并未得到有效改善。并且依洛尤单抗需每2周注射1次，注射频率相对频繁，不利于提高患者依从性。遂再次调整用药方案，改用英克司兰替换依洛尤单抗，用药三个月后复查，患者血脂水平显著降低。

英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降低PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，这种作用机制与常规的PCSK9单抗有所不同，并且siRNA主要在肝细胞内发挥作用，理论上受到血浆抗药物抗体（ADA）的影响更小，这可能是本次病例报告患者换用英克司兰实现LDL-C降低的重要原因。此外，siRNA进入细胞后，能够在胞内囊泡系统中长期存在，形成独特的“胞内缓释”系统，所以siRNA药物通常用药周期很长（如英克司兰首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次），更有助于提高患者的治疗依从性。在循证方面，多项大型临床研究证实，英克司兰两针治疗后，即可实现超过50%的LDL-C降幅，且在长达4年的随访中疗效长久平稳，同时安全性和耐受性良好^[4-8]。

本次分享的案例为我们提供了宝贵的临床经验，通过不断的调整药物方案达到降脂目标，也让我们充分认识了英克司兰的强效降脂效果，为ASCVD患者提供了新的药物选择。未来，英克司兰有望形成为心血管疾病防治领域不可或缺的药物，帮助更多患者实现血脂平稳、持续地达标。

参考文献：

1. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.

2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.

3. Scherer N, et al. J Clin Pharmacol. 2017 Jul;57(7):846-854.

4. Weng Y, et al. Biotechnol Adv. 2019; 37(5): 801-825.8.

5. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.

6. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.

7. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.

8. Ray KK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023; 11(2): 109-119.

审批码LEQ0029782-70312，有效期至2024-08-20至2025-08-19，资料过期，视同作废

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