病史摘要

年龄：82

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：育4子

主诉：发现右乳肿块1月余 •现病史：1月前患者无意发现右乳有一肿块，无外伤诱因，无疼痛感，不伴有乳头溢液溢血，无皮肤红肿及外观色泽改变，无发热寒战，未在意亦未作治疗，于2019-03-08在当地医院行乳腺钼靶示：右乳外上象限毛刺肿块，BI-RADS  4c类。今为求进一步治疗，来以“右乳肿瘤”收入我科。自发病以来，患者无头痛、头晕及恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气味，无肝区疼痛，神志清，饮食睡眠无异常，大小便无明显改变，体重无明显增减。 

既往史：“冠心病”病史3年，长期口服药物治疗（具体药物名称及剂量不详），否认“高血压病、糖尿病、脑血管病”等内科重大疾病，否认肝炎、结核等传染病病史及密接触史，预防接种史随当地。否认外伤史及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。 

月经史、婚育史：既往月经规律，色暗红，量中等，无腹痛。适龄结婚，夫妻关系和睦，育有四子，配偶及孩子均体健。 

家族史：父母已故，故因不详，兄妹4人均体健。否认家族中有重大遗传病病史。

                             辅助检查

体格检查：老年女性，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自如，主动体位，查体配合。全身皮肤黏膜无黄染，颈部、腹部等全身浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅正常无畸形。

实验室检查：

乳腺及肝胆超声：

胸部CT：（2019-03-15）右乳外上象限见类圆形结节，大小约1cm，边缘毛糙。双侧腋窝见多发淋巴结。双肺弥漫多发大小3-5mm的实性小结节，考虑转移，纵膈内未见肿大淋巴结。

全身骨显像：未见明确骨转移征象；腰椎及双膝关节退行性变。     

入院诊断：右乳肿物发现1月余，空心针穿刺病理（右乳肿物）：乳腺浸润性导管癌，WHO2级免疫组化：ER（90%、强阳）、PR（0%、中-强阳）、HER-2（0）、Ki67（30%+）。

初步诊断：右乳癌并肺转移（cT1N0M1，IV期）

治疗方案：

内分泌治疗：2019年3月22日予以氟维司群   500mg D1,15,29  q4w

治疗期间复查肿瘤标记物：

治疗期间复查影像学（CT）：

胸部CT：（2019-03-15）右乳外上象限见类圆形结节，大小约1cm，边缘毛糙。双侧腋窝见多发淋巴结。双肺弥漫多发大小3-5mm的实性小结节，考虑转移，纵膈内未见肿大淋巴结。

胸部CT：（2019-09-09）右乳外上象限见类圆形结节，大小约0.8cm，边缘毛糙。双侧腋窝见多发淋巴结。双肺弥漫多发大小3-5mm的实性小结节，考虑转移，纵膈内未见肿大淋巴结。

                  2019-3-15

              2019-9-9

疾病治疗期间（彩超）：（2019-03-15）乳腺及肝胆超声：右乳可见大小约0.9cm×1.0cm低回声结节，边界尚清，形态不规则，周边呈角，纵横比大于1，CDFI：其内可见点状血流。BI-RADS 4B类。双侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，左侧大者约1.3cm×0.6cm，右侧大者约1.5cm×0.6cm。肝胆彩超无异常。（2019-06-17）乳腺及肝胆超声：右乳可见大小约0.97cm×0.78cm低回声结节，边界不清，形态不规则，CDFI：其内可见血流信号。BI-RADS 5类。双侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，左侧大者约1.1cm×0.8cm，右侧大者约1.7cm×0.5cm。肝胆彩超无异常。（2019-10-10）乳腺及肝胆超声：右乳可见大小约0.9cm×0.9cm低回声结节，边界不清，形态不规则，回声欠均匀，CDFI：其内可见血流信号。BI-RADS6类。双侧腋下未探及明显肿大淋巴结。

                         2019-3-15

                          2019-6-17

                        2019-10-10

HR(+)ABC/MBC的内分泌治疗：

晚期乳腺癌内分泌治疗适应症：

1.初始治疗或复发转移后病理证实为激素受体阳性；尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER、PR、HER-2状态。 2.肿瘤缓慢进展。 3.无内脏危象的患者。

内分泌优先原则 ：ABC4：“内分泌治疗是HR阳性疾病的优选治疗方案，即使存在内脏转移的患者，除非存有对内分泌耐药的顾虑，或疾病需要快速缓解。

病例总结：

病例要点：患者为老年高龄女性，首诊IV乳腺癌，且HR（+）HER-2（-），可选择的治疗方案有化疗和内分泌治疗 ，考虑患者冠心病病史，考虑一般情况无法耐受手术，与患者及家属沟通后选择内分泌治疗。 该患者属晚期一线内分泌治疗。

治疗依据：

对于HR+晚期乳腺癌，化疗与优选内分泌治疗比较：缺点：不改善OS；化疗毒副反应大、占用资源多。

当前指南推荐的晚期乳腺癌内分泌治疗药物

2019CSCO乳腺癌诊疗指南：绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗策略

2019 NCCN HR+晚期乳腺癌内分泌治疗药物

 FIRST研究： 氟维司群组OS获益长达54.1个月，优于AI组

FALCON：主要终点PFS，氟维司群为目前治疗晚期乳腺癌最优内分泌治疗药物

HR(+)晚期乳腺癌内分泌治疗：有OS差异的临床研究都来自于氟维司群

氟维司群是唯一一个有总生存获益的内分泌治疗药物

CONFIRM 研究：最终总生存期：氟维司群  500 mg vs 250 mg

与氟维司群 250 毫克相比，氟维司群 500 毫克可使死亡风险降低 19％，中位 OS 降低 4.1 个月。

诊治体会：该患者年龄偏大，合并有冠心病”病史3年，长期口服药物治疗，首诊时即IV期，考虑手术意义已较小；患者肿块病理提示Luminal  B 型，综合考虑以上因素，选择内分泌治疗。该患者属于晚期一线内分泌治疗，晚期一线内分泌治疗敏感人群为初治IV期或未经内分泌治疗复发转移患者，该患者即属于前者。晚期乳腺癌是一类基本不可治愈的恶性肿瘤患者。由于其大部分患者属于激素受体阳性（HR+），肿瘤生长相对缓慢，且对内分泌治疗相对有效；   随着氟维司群、mTOR抑制剂和CDK4/6抑制剂等新型内分泌及靶向药物相继问世，乳腺癌内分泌治疗进入了“柳暗花明又一村”的格局。尤其是氟维司群作为一线内分泌治疗获得了总生存获益的优势，使晚期乳腺癌内分泌治疗的一线选择不再局限于三苯氧胺（TAM）、AI等另外内分泌治疗能达到等同于化疗的PFS，且副作用明显小于化疗，生活质量明显提高，因此对于HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗仍然是基石。