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在心血管疾病的防治领域，血脂异常管理始终是降低心血管事件风险的核心策略。特别是对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的极高危患者，严格的血脂控制显得尤为重要。有效的血脂管理策略不仅需要在短期内见效，更需保证血脂水平的长期平稳，以降低患者的心血管风险[2]。
本期，我们有幸邀请到天津市第一中心医院孙小强医师，为我们分享一例存在冠心病合并高胆固醇血症、高血压患者的治疗历程。该患者在PCI术后接受了先后接受了他汀类药物、他汀类药物联合依折麦布治疗，但血脂控制均未达标。将方案调整为他汀类药物联合英克司兰后，患者的LDL-C在3个月内降幅高达55%，并持续稳定达标。同时，天津市第一中心医院卢成志教授将对该病例进行点评，共同发掘病例背后的启示，为类似病例的诊疗提供参考。
医学博士，副主任医师，泛血管疾病管理中心秘书
中国老年保健协会高血压分会委员
天津市医师协会心血管内科分会委员
天津市医师协会介入医师分会委员
京津冀蒙(G4)冠心病专家沙龙青年委员会委员
天津市中西医结合学会胸痛委员会委员
天津市医疗健康学会心与代谢共病医学专业委员会委员
天津市医疗健康学会心脏重症专委会委员
天津市健康教育协会中西医结合专委会委员
Cardiovascular Innovations and Applications杂志青年编委
2019-2020在wakeforest University 从事博士后研究工作，2020-2021于Mayo Clinic进行访学。
发表国内外学术论文十余篇，国家专利1项
孙小强医师分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，39岁。
主诉：发作性胸闷半年。
简要病史：患者半年前开始出现活动时胸闷，无胸痛，无出汗，无放射，无恶心呕吐，无乏力，休息后10分钟左右症状可缓解。入我院门诊考虑冠心病 心绞痛，予倍他乐克缓释片47.5 mg/日，阿司匹林100 mg 1次/日，瑞舒伐他汀10 mg 1次/日 口服。行冠脉CTA检查提示提示LAD近段狭窄。饮食睡眠二便可，近期无体重变化。
既往史：高血压病史半年，最高140/100 mmHg，平素未系统检测。
个人史：吸烟20年，每日20支，戒烟5年，否认饮酒史。
家族史：无特殊。
（1）体格检查：体温36.5℃，心率70次/min，血压140/90 mmHg。神志清楚，呼吸平稳，颈静脉无怒张，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，叩诊心界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
（2）心电图：1.窦性心律；2.轻度ST段抬高。
（3）心脏彩超：LA 35 mm，LV 48 mm，EF 60%，二尖瓣反流（轻度）、左室舒张功能减低。
（4）实验室检查：cTNT<3.0 pg/ml，CK、CK-MB阴性，血糖 8.23 mmol/L，TC 4.88 mmol/L，LDL-C 3.47 mmol/L，HDL-C 1.29 mmol/L，血常规、肝肾功能、甲功及凝血检查等未见异常。
（5）冠脉CTA：前降支近端可见严重狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉未见明显狭窄。
入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高胆固醇血症 3.高血压病
介入治疗：2023年4月13日行PCI术，使用2.5×15 mm半顺应性球囊6-8atm扩张前降支，植入Magmaris 3.5×20 mm支架。行OCT检查可见前降支近端纤维斑块，可见支架影。
降脂治疗：
（1）2023年3月11日至2023年7月23日期间，使用瑞舒伐他汀降脂。
（2）2023年7月23日至2023年11月25日期间，在瑞舒伐他汀的基础上加用依折麦布；
（3）2023年11月25日至今，将降脂方案调整为瑞舒伐他汀联合英克司兰。
随访
血脂变化：治疗伊始给予瑞舒伐他汀降脂，治疗4月余后LDL-C下降至2.18 mmol/L，未达标。随后在瑞舒伐他汀的基础上加用依折麦布，LDL-C下降至2.06 mmol/L，仍未达标。遂将方案调整为“瑞舒伐他汀+英克司兰”，治疗3个月后，LDL-C下降至0.93 mmol/L，降幅较英克司兰注射前达到55%；治疗6个月后，进一步下降至0.84 mmol/L，实现了血脂的长期达标。
表1 随访期间患者血脂变化情况
应用英克司兰后血脂变化情况
（2024.6.12）冠脉造影：LAD支架在位，未见明显支架内狭窄；回旋支和右冠状动脉较前相比，未见新的狭窄或变化。
（2024.6.12）复查OCT：前降支近端支架影清晰，无显著的内膜增生或血栓形成，表明支架内环境稳定。
天津市第一中心医院心内科主任
医学博士，主任医师（二级），国务院特贴专家
南开大学、天津医科大学博士生导师
中国医师协会心内科分会委员
中国医师协会高血压分会常委
中国医促会心血管健康分会常委
中国心血管健康联盟高血压介入分会副主任兼秘书长
天津市心血管分会主任委员，天津市心血管医师分会副会长
天津市心脏协会高血压及心衰专委会主任委员
中华心血管病杂志，中华高血压杂志，中华心力衰竭及心肌病杂志编委
患者为39岁男性，因“发作性胸闷半年”入院。冠脉CTA检查提示前降支近端严重狭窄，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。该患者同时伴有高胆固醇血症和高血压病，加之长期吸烟史，多重风险因素叠加，使得其治疗和血脂管理面临巨大挑战。研究显示，冠心病与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的长期升高密切相关，因此，有效控制血脂水平，对于改善患者生活质量和预防未来心血管事件至关重要[1]。此外，患者接受了PCI术，术后血脂管理也尤为重要。根据2023年中国血脂管理指南，该患者属于极高危ASCVD人群，推荐将LDL-C降至1.8 mmol/L以下或较基线值降低大于50%[2]。
在本病例中，患者最初接受了他汀类药物单药降脂治疗，但血脂控制未达标。随后治疗方案调整为瑞舒伐他汀联合依折麦布，LDL-C水平有所下降，但仍未达到理想目标。为了进一步强化降脂效果，将治疗方案调整为瑞舒伐他汀联合英克司兰。
英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降解PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，有效降低LDL-C水平[3]。ORION-9/-10/-11等多项研究已证实了英克司兰降脂的持久性、有效性和安全性[4-6]，且英克司兰已于2023年8月获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市，为我国心血管疾病患者提供了一种新的治疗选择。本例患者使用英克司兰联合他汀治疗后，血脂控制良好，注射3个月后，LDL-C降至0.93 mmol/L，降幅高达55%，且在后续的随访中持续达标。后续的冠脉造影和OCT复查结果显示，患者的冠脉状况良好，并未见新发的狭窄，进一步体现了英克司兰在心血管疾病患者降脂治疗中的临床价值。此外，患者在治疗过程中未出现明显的不良反应，安全性良好。
降脂治疗长期依从性是血脂变异性的重要影响因素。英克司兰的推荐给药方案为单次皮下注射284 mg，首次注射后，在3个月时再次注射，随后每年两针。这种长效给药方案显著提高了患者的依从性，从而为血脂实现长期稳定达标提供保障。英克司兰的依从性研究显示，95%患者接受第二针英克司兰注射，84%患者接受第三针注射[7]。
未来，随着临床证据的积累和临床经验的丰富，英克司兰将有望成为更多心血管疾病患者的降脂选择。我们期待英克司兰继续开展更为深入的临床研究，以优化血脂管理策略，提高患者的生活质量，改善预后。
参考文献：
1. Le A, Peng H, Golinsky D, Di Scipio M, Lali R, Paré G. What Causes Premature Coronary Artery Disease?. Curr Atheroscler Rep. 2024;26(6):189-203. doi:10.1007/s11883-024-01200-y
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255.
3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
5. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
6. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
7. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
审批码LEQ0028670-68182，有效期为2024-07-31至2025-07-30，资料过期，视同作废
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