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病例分享：吴晓慧 河北省肿瘤医院
病例点评：纪柏 吉林大学第一医院
肝癌术后复发率较高，国外有研究表明，患者术后5年复发率高达86%。值得注意的是，肿瘤破裂会显著缩短肝癌患者生存期（肿瘤破裂组总生存期明显低于非破裂组），同时，肿瘤破裂也是肝癌患者术后复发的高危因素。局部治疗难以彻底消除所有肿瘤细胞，联合全身治疗，则消除残余肿瘤细胞，避免复发和转移。本病例中，患者青年男性，肝癌破裂后第一时间进行手术治疗，又经三次介入联合索拉非尼，病情得到控制，后单用索拉非尼进行治疗。患者术后服用索拉非尼已逾5年7个月，无新发病灶，至今仍在受益中。
基本情况
宋某，男性，27岁。2010-03-20入院。
主诉：间断右上腹胀痛1个月，加重3天。
现病史：上腹胀痛多于劳累后出现，加重期无明显诱因且腹痛呈持续性，向右肩部放射，伴恶心、呕吐（胃内容物）；无发热、呕血、黑便；当地医院给予CT检查及对症处理，不见好转。
既往史：乙肝病史10年，肾结石病史3月，无消化道溃疡、胆结石病史、无乙肝家族史。
查体：生命体征平稳，右上腹压痛明显，无反跳痛、轻度肌紧张，murphy征阴性。
实验室检查：AFP：350 ng/mL，肝功及凝血功能正常，HbsAg(+)。
影像学检查：CT提示：肝右叶肿物破裂出血，肝硬化。（2010-03-17）
诊断
1.原发性肝癌（BCLC A），Child A破裂出血
2.乙肝肝硬化
治疗过程
青年男性，肝癌破裂出血3天；单个肿瘤；肝功能A级；PST 0；余肝体积>50%。介入治疗无法根治，有复发转移风险；手术治疗，复发转移风险极高。综合考虑后，选择手术治疗。
第一阶段方案
剖腹探查：
陈旧性积血300 mL，肝脏小结节性肝硬化，肝脏5/6段肿物10 cm×8 cm×4 cm，脏面部分破裂， 大网膜包裹部分肿瘤。
手术方式：肝右叶肝癌切除加胆囊切除加部分大网膜切除。
术后病理：肝细胞癌2级。
术后给予恩替卡韦抗病毒治疗（未间断）。
第二阶段方案
2010-04-22，第一次介入治疗联合索拉非尼。
AFP：45 ng/mL，乙肝DNA阴性，肝脏无残余病灶，产品联合索拉非尼、恩替卡韦。
2010-05-21，第二次介入治疗联合索拉非尼。
复查：
2010-06-04，AFP正常，介入联合索拉非尼，无新发病灶。
2010-06-20，第三次介入治疗联合索拉非尼。
2010-07—至今，单药索拉非尼。
复查：
2010-12，索拉非尼+恩替卡韦。AFP：正常，乙肝DNA阴性，无新发病灶病灶。
2011-04，索拉非尼+恩替卡韦。AFP：正常，乙肝DNA阴性，无新发病灶病灶。
2012-04，索拉非尼+恩替卡韦。AFP：正常，乙肝DNA阴性，无新发病灶病灶。
2013-06，索拉非尼+恩替卡韦。AFP：正常，乙肝DNA阴性，无新发病灶病灶。
2014-09，索拉非尼+恩替卡韦。AFP：正常，乙肝DNA阴性，无新发病灶病灶。
截止到目前，患者已经接受了130盒索拉非尼援助。术后服用索拉非尼10年1个月，无新发病灶。（治疗期间，患者2010年儿子出生，2013年女儿出生。）
不良反应：
服索拉非尼4个月时出现腹泻、脱发，经过调整剂量和对症治疗，2个月后症状缓解。
2015-04，发现伤口愈合能力差，即使皮肤表浅划伤，愈合需1个月时间，且瘢痕较大。
病程：
小结
肝癌是全身性疾病，需要局部治疗联合全身治疗。
索拉非尼是目前唯一有明确生存获益的系统治疗药物。
对于术后高危的HCC患者，越早进行索拉非尼的干预患者获益越大。
肝癌破裂出血，手术联合索拉非尼治疗有望提高5年生存率。
思考
对于预防复发、病情完全缓解或部分缓解病人，索拉非尼服用3年后是否可以延长随访时间（肝功、凝血、影像检查）
对于服索拉非尼服用5年病情稳定的患者是否可以停用？
索拉非尼对伤口愈合的影响如何评估？
索拉非尼对生育是否影响？
该病例为一名27岁年轻男性，诊断为肝癌破裂出血3日后入院。根据影像学检查和化验结果评估为BCLC A期，肝功能Child A级，选择了手术切除。此后考虑到肿瘤已破裂，复发转移风险极高，术后3个月期间连续进行了3次介入治疗，同时联合靶向药物索拉非尼口服。2010年7月起，一直单药口服靶向药索拉非尼至今。期间多次复查AFP正常，影像学无新发病灶。患者达到了临床治愈。
通过回顾该病例诊治过程，给我们如下几点提示：
患者为S5/6段单发一个大小约10 cm×8 cm×4 cm肝癌，为BCLC A期或者Ib期（2019中国原发性肝癌诊疗规范），可选择手术切除，TACE、或者消融联合TACE，但该治疗团队考虑到肿瘤存在破裂出血，术后复发转移风险极高，制定了手术切除序贯TACE和靶向药物的治疗方案。术后患者病情得到了非常有效的控制，达到了10年的无复发生存。再次肯定了上述治疗方案的正确性。
目前国内外肝癌治疗指南中并未提及BCLC A期或者Ib期需要使用靶向药物，但该治疗团队根据患者的具体病情和切除术中具体情况，非常及时果断的在术后加上索拉非尼口服，实践证明对术后10年间肝癌复发起到了有效的控制作用。这个治疗经验是值得在类似的病例治疗中推广和借鉴的。
该患者自手术切除后一直全程规律口服恩替卡韦抗病毒治疗至今，遵守了治疗规范，一定程度上也协助控制了疾病复发。
该病例另一个特点是患者服用索拉非尼的治疗时间长达10年1个月，共130盒，虽然在早期服用阶段出现脱发和腹泻等轻微不良反应，经对症处理后均缓解和改善。这表明索拉非尼不良反应较少，且可防可控，长期服用患者总体耐受性良好。此外，该患者为年轻生育期男性，在10年治疗期间生育了一儿一女，也提示了索拉非尼对男性的生育功能无明显影响。
（本篇内容由纪柏专家审校及点评）
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