壹生资讯-一文总结Takotsubo综合征的治疗

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一文总结Takotsubo综合征的治疗 | 友谊“心”视野

2022-12-24作者：医学论坛报秋宇资讯

原创

Takotsubo综合征已经从最初认为的一种相对罕见的疾病（既往未被诊断）逐渐成为一种较常见的心力衰竭综合征。

既往认为TTS患者预后良好，可以完全恢复正常。但近年来大样本研究发现，有50%的TTS患者会发生心血管并发症，TTS患者的住院死亡率与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相似（4%~5%），主要由于心源性休克，心室破裂或恶性心律失常等导致。

该综合征已引起广大心血管医生的重视！【文末可查看专题】

作者：首都医科大学附属北京友谊医院高翔宇赵慧强

图历史上的日本章鱼鱼篓（左图）。首例报道的TTS 左心室图（右图）：TTS急性期舒张期（图A）和收缩期（图B）图像；发病两周后（图C和图D）左心室壁运动异常恢复图像。

TTS的治疗

目前，尚无有关TTS治疗的指南，因为在该人群中尚缺乏前瞻性的随机临床试验。因此，现有的治疗策略主要是基于临床经验和专家共识。

对于TTS的治疗分为急性期治疗和长期治疗。

TTS急性期治疗

合并心源性休克的TTS患者，特别是有典型心尖球囊样改变的患者，应迅速评估左室流出道狭窄（LVOTO）的存在，这种情况约占20%。最近研究发现，在TTS中使用Ca²⁺增敏剂左西孟旦较安全，具有一定疗效。

此外，受体阻滞剂可能会改善LVOTO，但禁用于伴有左室射血分数减低、低血压和心动过缓的急性或严重的心力衰竭患者，在QTc＞500 ms的患者中应谨慎使用。尽管证据尚未得到证实，合并LVOTO的TTS患者使用伊伐布雷定可能会获益。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）可能会促进左心室功能恢复。肺水肿患者应使用利尿剂。

此外，在急性心力衰竭的情况下，硝酸甘油还可以降低左心室和右心室的充盈压力和后负荷。

但是，在合并LVOTO的患者中使用硝酸甘油会加剧压力梯度，因此在这种情况下应避免使用。

在急性期应谨慎使用QT间期延长药物，因为可能诱发尖端扭转型室性心动过速、室性心动过速和心室颤动。

TTS的长期治疗

即使在倾向性匹配后，使用ACEI类或ARB类药物仍可改善TTS患者1年随访时的生存率。

相比之下，没有证据表明使用β受体阻滞剂有任何生存益处。

此外，在使用β受体阻滞剂的患者中，有1/3的患者在治疗期间出现了TTS 复发，提示其他受体如α受体可能更为广泛地参与了冠状动脉微循环功能调节。

TTS患病的复发率相对较低，因此进行药物预防复发的随机试验具有挑战性。没有发现院外使用β受体阻滞剂能减少TTS复发，而ACEI类和ARB类药物的使用与复发率较低相关，但需要在进一步的队列中进行验证。

如果患者伴有冠状动脉粥样硬化，则应该使用阿司匹林和他汀类药物。由于TTS 主要发生在绝经后，对于反复发作TTS的女性是否补充雌激素存在争议。

TTS患者合并精神类疾病（如抑郁症、焦虑症等）较常见，这类患者可能会从心理康复中受益，抗抑郁药或其他药物在这类患者中是否具有临床益处亦存在争议。

TTS相关预后

最初认为TTS是一种预后良好的疾病，但几年来观察表明，TTS与ACS患者的心源性休克和死亡率接近。

虽然多数TTS是可逆的，但急性期大约1/5的患者会发生血流动力学和电活动不稳定引发的严重住院不良事件。

因此，需要密切监测和对不稳定的TTS患者进行早期诊断，并对其进行分层诊断，以便进行适当的分类诊治。

预测院内不良结局的参数包括躯体触发、急性神经或精神病学疾病，初始肌钙蛋白＞10倍上限和入院左心室射血分数＜45%。

此外，数据显示男性患者的死亡率和主要不良心脏和脑血管事件的死亡率更高，其并发症包括心源性死亡、泵衰竭（Killip分级＞Ⅱ级）、持续性室性心动过速或心室颤动和房室传导阻滞等。

小结

随着近年来的不断深入研究，临床对于TTS的认识有了明显的进展。

但同时也发现TTS的异质性要比以前认为的高很多。如前文所述，TTS最初被认为是一种预后良好的疾病，但近年的研究表明，TTS的发病率和死亡率与ACS相当，需要引起临床高度重视。

TTS除典型的心尖球囊样改变外还存在其他类型，更为重要的是对于TTS的潜在病理生理学仍有待进一步研究明确。

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李虹伟主任

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首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。

心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。

心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。

中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。

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