壹生资讯-Day2 | HREM在GERD诊治中的应用价值【胃食管反流病诊治实用锦囊】

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Day2 | HREM在GERD诊治中的应用价值【胃食管反流病诊治实用锦囊】

2024-09-10作者：论坛报小塔资讯

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Day1 | 门诊工作中如何在纷繁复杂的症状中判断是否为GERD

上海交通大学医学院附属瑞金医院张玲

食管测压是评估食管运动收缩功能的重要手段，高分辨率食管测压(high resolution esophageal manometry, HREM)凭借其360度环周采集数据，具有分辨率高、操作简便、准确全面、结果直观易懂等优势，是诊断食管动力障碍性疾病的金标准。HREM虽不能直接诊断GERD，但在鉴别筛选、发病机制的分析及研究、治疗方案的选择、疗效的预测、难治性病例原因分析、内镜或外科干预前筛查以及pH监测电极定位等均发挥着关键的作用。

诊断及鉴别诊断

贲门失弛缓症、高收缩食管、胃食管连接处（esophagogas-tric junction, EGJ）流出道梗阻、弥漫性食管痉挛等也可表现为反流、烧心、胸痛、胸骨后不适等症状，有时难以和GERD鉴别。临床上，对于症状不典型、治疗效果不佳、反复发作的难治性GERD，应予以食管测压检查排除食管动力障碍性疾病。于琳琳等进行的一项研究中收集了171例胃镜检查阴性具有烧心症状疑似为GERD患者，通过HREM筛选出17例贲门失弛缓症、9例EGJ流出道梗阻和9例严重食管动力障碍的患者^[1]。

辅助定位食管下括约肌(LES)

pH监测是GERD诊断的重要手段，可为反流提供客观证据，有助于判断症状与客观反流之间的关系。pH监测电极放置的位置是否准确关乎该检查结果的准确度，非常关键。如果在没有食管测压定位的情况下，监测电极只能通过盲法，反复多次进入胃腔再逐步退回至食管，通过观察pH值变化来判断LES位置，不够精确，特别是食管出现挛缩等情况时，会影响LES位置判断。此外，既往还有通过胃镜辅助定位的方法，但此法一方面会增加成本，另一方面增加受检者痛苦，而且在退镜过程中还可能将监测电极带出，偏离原本定好的监测位置。HREM可以精准定位LES和膈肌，从而辅助pH电极置入LES上方5 cm处。具有精准、快速、操作简便等优势（图1）。

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图1 食管裂孔疝HREM结果：可见两个高压带，LES与膈肌分离

食管体部

食管清除能力下降被认为是GERD发病机制之一。食管体部收缩力下降、无效食管动力(IEM)、食管裂孔疝等均会影响食管清除能力。食管体部收缩力过强可能会导致患者出现胸痛、吞咽困难等症状，亦易与GERD不典型症状混淆。其中，IEM被认为是最常见的GERD食管动力障碍类型。国内外多项研究提示，IEM可能的致病机制是食管体部收缩力下降，不能及时有效清除食团或反流物，增加刺激物与食管黏膜的接触时间，引起食管肌纤维、神经、微环境异常改变等^[2]。按照最新的芝加哥分类4.0标准，IEM指卧位10次水吞咽中无效吞咽(包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败)比例>70%或蠕动失败比例≥50%^[3]。

多次快速吞咽(multiple rapid swallows, MRS)激发试验是在进行HREM时，嘱受检者每间隔4s吞咽2ml液体，共5次；然后通过分析MRS后体部收缩波的力度评估食管体部收缩储备功能（图2）。另一项激发试验为快速饮水挑战 (rapid drink challenge, RDC)，嘱受检者30s内快速引用200ml水，观察食管体部压力变化和LES松弛情况。目前主要用于吞咽困难的患者评估，而在 GERD 中的价值尚待研究。

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图2 MRS后DCI增加

Gyawali CP, et al. Gut 2018 Jul;67(7):1351-1362

EGJ形态及功能的评价

EGJ的形态和功能在GERD发病中具有重要作用。HREM可精准的分辨测量LES和膈肌的相对位置，并可根据测压结果分为3种亚型（表1）。其中，Ⅲ型可明确诊断为食管裂孔疝。此外，LES的静息压、总长度、腹腔LES长度等为EGJ抗反流屏障的重要组成部分。还可根据HREM结果计算EGJ收缩指数(EGJ-CI)帮助评价EGJ屏障功能（图3）。Xie等研究发现，GERD组该指标显著低于正常对照组^[4]。还有研究提示，该指标可预测异常的食管酸暴露^[5]。目前认为，该指标有望成为评价抗反流屏障功能或预测食管酸暴露异常的重要参数。

表1 EGJ分型

分型	HREM下表现
Ⅰ型	LES与膈肌重叠
Ⅱ型	LES与膈肌不重叠，纵向距离1～2 cm
Ⅲ型	LES与膈肌不重叠，纵向距离>2 cm

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图3 HREM测压下EGJ分型

Gyawali CP, et al. Gut 2018 Jul;67(7):1351-1362

内镜及外科手术治疗中的应用

目前，GERD内镜治疗手段有射频治疗、经口内镜下胃底折叠术（TIF）、MUSE内镜下胃底折叠术、经口内镜下贲门缩窄术、内镜下抗反流黏膜切除术等。不同的治疗方法，抗反流的机制不同，需要通过详细的检查为患者制定个体化治疗方案。

外科治疗中，腹腔镜胃底折叠术是目前治疗GERD最重要的手术方式。胃底折叠式根据折叠角度的不同分为Nissen、Toupet、前180°折叠术等不同术式。如果患者食管体部收缩能力或储备能力差，折叠角度过大，术后极易出现吞咽困难。食管激发试验中，现有研究结果认为，MRS更适于GERD的术前评估，MRS后收缩储备功能不良的患者收缩波远端收缩积分（DCI）明显下降，其接受抗反流手术后吞咽困难的发生率可能会提高。

因此，内镜或外科干预前进行HREM，除了排除EGJ流出道障碍或重度食管动力障碍疾病等情况外，还可筛选食管体部失蠕动或严重IEM的患者，避免因不恰当的手术或不恰当的术式选择导致术后吞咽困难的发生。

总之，HREM虽然在GERD的诊断价值有限，但首先，有助于了解GERD的发病机制，包括一过性LES松弛间食管下括约肌松弛、EGJ形态及功能、食管体部运动情况、食管裂孔疝等。其次，可鉴别食管动力障碍性疾病等有助于鉴别诊断；第三，可精准定位LES，指导放置食管反流监测导管；第四，还是内镜下或外科抗反流手术前的重要评估手段。

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