壹生资讯-《比利时幽门螺杆菌感染管理共识2023》解读

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

《比利时幽门螺杆菌感染管理共识2023》解读

2024-07-08作者：论坛报小塔资讯

原创

7月，中国医学论坛报社消化学科编委会轮值主编缪应雷教授精心策划了“从共识到创新，Hp感染诊治的全方位探索”专题报道。缪教授特邀领域内权威专家，从共识解读的宏观视角出发，深入探讨热点争议，并分享国内创新研究的领先实践。专题内容涵盖《比利时幽门螺杆菌感染管理共识2023》（以下简称《比利时共识》）的前沿解读、罕见帽状息肉病诊治探讨、幽门螺杆菌治疗策略的争议与权衡、我国学者在根除Hp感染新药物研发上的创新工作、高剂量二联方案的临床研究，以及Hp感染领域的最新前沿进展。这一专题旨在为我国Hp感染临床诊疗提供有力支持和指导，敬请广大读者关注！

缪应雷
昆明医科大学第一附属医院

介绍

幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，全球感染率高达50%，其与消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌密切相关。根除幽门螺杆菌可有效控制相关疾病进展，降低胃癌发生风险。然而，全球抗生素耐药率的升高使幽门螺杆菌感染根除效果面临巨大挑战。目前幽门螺杆菌感染率在发达国家逐渐下降，但在发展中国家仍居高不下，造成了沉重的公共卫生负担。近年来，国内外关于Hp处理的指南与共识不断更迭，反映了医学界对Hp感染认识的不断深化。我国《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》已多次被国内各位专家进行解读。在这个背景下，我们特别选择了《比利时幽门螺杆菌感染管理共识2023》进行解读，旨在从国际视角为我国Hp感染治疗现状的提升提供更多临床思路。该共识提出，尽管幽门螺杆菌的感染率在全球范围内呈下降趋势，但欧洲存在区域差异，北欧感染率较低，东欧和南欧较高。

流行病学

《比利时共识》指出，世界各地均报道幽门螺杆菌的感染率正在下降，尤其是在儿童中。幽门螺杆菌感染率的迅速下降归因于成功的治疗方案以及个人和社区卫生的改善。

影响幽门螺杆菌感染风险的因素包括：种族、社会经济背景、教育水平、居住地以及幽门螺杆菌感染既往史和家族史。尽管幽门螺杆菌感染已被发现和研究了30余年，但其传播方式尚未全部阐明，其中家族内传播仍为常见途径，且可能主要是由母亲传染给孩子（父亲-孩子、兄弟姐妹之间或家庭外传播相对少见），其他途径还包括受感染食物、水源和家畜传播等。

Hp感染主要在儿童期获得，在工业化国家，再感染风险很低（1%~2%左右）。但是，在欠发达国家，社会经济水平较低，再感染风险高达23%。另外，遗传因素可能也起作用，当幽门螺杆菌已被根除的易感个体再次暴露于阳性人群中时，容易再次被感染。

检查和治疗幽门螺杆菌的适应证

幽门螺杆菌检测指征

对于活动性溃疡、消化性溃疡病史、罹患早期胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）或有家族史的患者，强烈建议其进行幽门螺杆菌检测；此外，若检测结果为阴性，但临床高度怀疑感染时应重复使用新的诊断方法；
对于患有消化不良的成年患者，既往长期使用质子泵抑制剂或其他非类固醇类抗炎药之前、抗血小板药和抗凝药、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、不明原因缺铁性贫血患者，以及减肥手术前，建议进行幽门螺杆菌检测。根除幽门螺杆菌已被证明可降低胃癌的发病率，减少消化性溃疡的复发，缓解幽门螺杆菌阳性的非溃疡性消化不良患者的症状。

幽门螺杆菌感染根除指征

《比利时共识》提出，每一个有检测指征的人，若检测结果呈阳性，都应接受治疗，但无证据支持在预防胃癌方面进行全民筛查策略。

根除幽门螺杆菌可预防胃癌，但本身有癌前病变的患者，胃癌发病率并不受根除影响

《比利时共识》指出，慢性幽门螺杆菌感染可进一步增加胃癌的发生风险（细菌毒力因子HomB和BabA2可能与亚洲人群罹患胃癌相关），成功根除幽门螺杆菌有望降低胃癌的发病率，尤其是在感染高发人群中。

幽门螺杆菌感染的诊断

比利时共识提出，幽门螺杆菌感染可以通过侵入性（内镜活检快速尿素酶检测、组织学、培养或分子诊断）和非侵入性方法（血清学、尿素呼气试验、粪便抗原试验）进行诊断。具体选择何种检测方法，需要综合考虑以下因素：

质子泵抑制剂（PPI）应在检测幽门螺杆菌前至少2周停用，抗生素和铋剂应在检测前至少4~6周停用。

共识推荐常规应用免疫组化（IHC）检测幽门螺杆菌：当细菌数量较少且细菌呈球状时（应用质子泵抑制剂时可能出现），免疫染色与非特异性染色相比效果是显著的。此外，在质子泵抑制剂治疗期间，幽门螺杆菌可从腺体表面迁移到腺体深处，从胃窦迁移到胃体处，且PPI会延缓幽门螺杆菌的生长，导致染色出现假阴性结果。研究表明，常规IHC的检出率明显高于苏木精-伊苏（HE）染色或组织化学染色，对幽门螺杆菌具有高度的敏感性和特异性。有病理学家推荐同时进行HE染色和IHC，可以显著提高检出率，并建议在所有胃活检中应用这种检查。

为了评估幽门螺杆菌感染引起的胃炎，至少需要从胃窦和胃体进行4次活检，并应额外加作药敏试验和癌前病变检测。集合细静脉的规则排列（RAC）对幽门螺杆菌阴性患者有很高的敏感性，避免了这些患者为药敏试验进行补充活检。

不推荐血清学检测用于Hp的初始诊断和根除后的随访。

幽门螺杆菌的耐药

比利时国家幽门螺杆菌耐药性

该国Hp对克拉霉素的耐药性表现出区域差异，在13.5%~19.8%之间；对硝基咪唑的耐药性从29.7%~51.6%不等；对氟喹诺酮类药物的耐药性从22.2%~31.7%不等，对阿莫西林和四环素的耐药性仍然很低。

对甲硝唑耐药性的管理

幽门螺杆菌对硝基咪唑的耐药性是相对的，可以通过增加治疗频率、剂量或持续时间来克服。硝基咪唑是对早用于治疗幽门螺杆菌感染的抗生素，其活性随着四环素和铋剂的使用而增强。共识不推荐必须进行甲硝唑耐药性检测，然而药敏结果提示有耐药时，应调整甲硝唑的剂量为500 mg，每天4次。最新欧洲共识推荐，应根据当地对甲硝唑的耐药性制定经验性的治疗方案。

评估幽门螺杆菌抗生素耐药的方法

《比利时共识》认为，药敏试验既可以通过培养后的标准方法进行，也可以通过胃活检标本进行分子检测。假如经验性治疗失败的情况下，建议进行药敏试验指导补救治疗；如果进行内镜检查，建议对来自克拉霉素高耐药的人群或地区的RAC阴性患者进行药敏试验。

根除幽门螺杆菌的一线治疗

比利时的一线治疗策略

针对成人的经验性一线治疗是联合非铋剂四联疗法：PPI、克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑14天，或联合铋剂的四联疗法：PPI、铋剂、四环素和甲硝唑10天；如果药敏试验排除了克拉霉素耐药，经典的克拉霉素三联疗法仍可使用14天；如果没有药敏结果，不推荐使用氟喹诺酮类药物。

针对青霉素过敏的根除方案选择

如果青霉素过敏，推荐经典含铋剂四联疗法作为一线治疗的最佳选择：PPI、铋剂、克拉霉素、甲硝唑联合治疗14天。

抑酸药物的选择

含艾司奥美拉唑或雷贝拉唑的四联方案根除率优于第一代PPI，艾司奥美拉唑（2×40 mg）和雷贝拉唑（2×20 mg）比其他PPI更有效，对CYP2C19的变化不敏感，因此可作为根除幽门螺杆菌的最佳选择。CYP2C19的遗传变异可通过影响PPI代谢从而影响根除治疗效果。艾司奥美拉唑和雷贝拉唑受快速代谢的影响较小，比其他PPI更有效。因此，对于难治性病例，包括抗生素耐药率高的地区，这二者可作为最佳选择。

伏诺拉生是一种钾离子竞争性酸阻滞剂，有研究表明其比传统的PPI具有更强的抑酸作用，从而达到更高的Hp根除率。虽然在欧洲国家还没有得到证实，但是最近美国和欧洲已经完成伏诺拉生作为一线用药根除幽门螺杆菌的研究，还需要进一步研究结果来确定伏诺拉生在难治性幽门螺杆菌感染中的疗效是否优于PPI。

是否需对幽门螺杆菌根除治疗进行结果检测？

在世界范围内，幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑的耐药性日益增加，而随着耐药性的增加，根除率下降至不可接受水平，这使得世界卫生组织（WHO）将研究和开发新疗法作为一项高度优先事项。此外，如果根除失败，慢性幽门螺杆菌感染相关疾病的发生风险增加，因此，共识大力推荐确认根除成功。

成功根除幽门螺杆菌的主要决定因素是治疗方案的选择，患者对多药治疗方案的依从性，以及Hp对联合使用抗生素的敏感性。幽门螺杆菌根除治疗成功率下降，因此许多患者尽管接受了治疗，但仍会持续感染。然而，临床实践中仅有1/4的患者进行根除确认。共识特别推荐在旁路减肥手术前确认幽门螺杆菌的根除，从而避免术后的内镜检查、尿素呼气试验等。

难治性幽门螺杆菌感染管理

难治性幽门螺杆菌感染的定义

对于难治性幽门螺杆菌感染的定义，目前还缺乏一个公认的共识，根据2021年美国胃肠病协会（AGA）发表的《难治性幽门螺杆菌感染管理临床实践更新：专家评论》，难治性幽门螺杆菌感染定义为：在当前指南推荐的一线根除治疗完成1个或更长时间的疗程后，并且是在停止使用任何药物如PPI等可能影响测试结果的前提下，至少4周的非血清学Hp检测持续阳性。《比利时共识》倾向于临床研究的实用定义，当患者出现至少2次根除治疗失败时考虑幽门螺杆菌难治性。当然，正确的检测条件仍然是确认根除的必要条件。

当一线治疗失败时，补救治疗方案的选择

对于难治性病例，在2次根治失败后，应该考虑进行药敏试验，在多次尝试根除失败后，应该讨论根除的必要性。在并发消化性溃疡情况下，可以讨论终身服用PPI和避免非甾体抗炎药如阿司匹林等；在癌症风险高的情况下，根除幽门螺杆菌是必须的，但可能建议进行内镜随访，监测癌前病变。若多次根除失败，应考虑增加PPI、阿莫西林或硝基咪唑的剂量。如果所有选择都使用过，并且必须根除，则考虑使用利福平（2×150 mg），但须警惕可能引起可逆性骨髓抑制，并增加分枝杆菌耐药性的产生。

益生菌和N-乙酰半胱氨酸不推荐作为幽门螺杆菌感染的辅助治疗

对于益生菌和N-乙酰半胱氨酸作为根除幽门螺杆菌辅助治疗的有效性，各研究结果仍存在不一致之处，有相关指南建议个体化地将益生菌作为辅助治疗手段，以减少与幽门螺杆菌根除治疗相关的副作用。

随访建议

建议对有单一部位肠上皮化生但有胃癌家族史、不完全性肠化生、晚期萎缩性胃炎或持续性幽门螺杆菌感染的患者，每3年通过高质量内镜进行长期随访。

特殊人群

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者

HIV感染与免疫功能损害有关，因此，HIV感染者比一般人群更容易接触抗生素。合并感染Hp的HIV感染者通常携带具有单一原发耐药（克拉霉素15.5%、左氧氟沙星29%、甲硝唑55%）和多重原发耐药（22%）的幽门螺杆菌菌株。对于任何Hp与HIV合并感染的个体，应使用抗菌药物敏感性试验来定制幽门螺杆菌根除治疗方案。如果没有抗菌药物敏感性试验，含铋剂疗法可作为较好的选择。治疗持续时间可与一般人群相似，建议三联疗法为14天，含铋疗法至少为10天。

儿童和青少年

幽门螺杆菌感染最常见于儿童期，然而，与成人相比，儿童和青少年很少发生严重并发症和胃腺癌。因此，2017年《ESPGHAN/NASPGHAN指南：儿童和青少年幽门螺杆菌感染的管理》仅建议，在消化性溃疡、难治性缺铁性贫血（IDA）和慢性ITP的情况下根除儿童Hp。关于内镜下评估非溃疡性消化不良时偶然发现的情况，目前尚无确凿证据表明根除感染会改善消化不良症状；提出治疗方案时应与患者及家长仔细讨论。

专家介绍