2015年美国总统奥巴马提出“精准医疗”的概念后，“精准”已经为众人所熟悉。但耳熟能详的“精准”基本集中在内科药物、基因检测等方面，甚少应用于外科方面。其实外科领域中的“精准”理念最早于2006年，在肝脏外科率先得以实践应用。如今，“精准外科”理念已在神经外科、乳腺外科、胰腺外科及骨科等诸多专科得到广泛的应用。通过准确决策和精准干预，寻求“病灶去除”、“脏器保护”和“损伤控制”三个要素之间的平衡，使外科实现最优化和患者获益最大化是“精准外科”的根本目的。

       精准外科是传统外科发展的必由之路，胃癌的精准外科治疗主要包括精确的术前分期诊断、严格的适应症把握、恰当的手术时机选择、周密的术前准备、精细准确的手术操作和细致的术后管理等方面。

一  精确的术前分期诊断

       精确的术前分期诊断是胃癌精准治疗的前提。消化内镜、腹部彩超、CT、MRI及PET-CT等是目前胃癌术前分期的最主要手段，随着腹腔镜技术的兴起，腹腔镜探查作为术前分期的另一个重要手段在胃癌的诊治工作中得到了广泛应用。然而，各检查手段均有一定的局限性，即使综合应用上述手段进行评估，也难以对胃癌的分期做出精确判断。

       T分期  消化内镜（包括普通内镜、染色内镜、超声内镜等）是胃癌初诊的最主要方式，其中超声内镜（EUS）可以较清晰的分辨胃壁的5层结构，因此超声内镜是术前判断胃癌浸润深度的主要依据之一。EUS对胃癌T分期判断的准确率可达近80%，然而由于EUS探头扫描的深度与范围的限制，其对浸润至胃壁浆膜或邻近脏器的晚期肿瘤的判定有一定的困难。CT、MRI、PET-CT等影像学检查是临床中用于术前分期诊断的最主要方式，其中以CT的应用更为成熟和普遍。然而，由于CT无法显示菲薄的浆膜下层，又因浆膜侧炎性纤维索条及胃裸区的存在，部分浸润显著、无法切除的肿瘤缺乏典型的征象，CT对于T3与T4a分期鉴别存在一定困难。

      N分期  对于N分期，EUS具有一定的局限性，EUS较难鉴别炎性反应增生淋巴结与癌肿转移淋巴结，尤其对远离胃体的第2、3站淋巴结难以分辨。CT是目前临床工作中胃癌评估术前N分期的最主要手段，然而CT对于转移淋巴结的诊断多是依据淋巴结直径大于8 mm或10 mm这一标准。直径小于8 mm的淋巴结往往被忽略，而这部分淋巴结的转移比例高达60%。综合统计，CT对胃癌N分期的准确率仅约为60%。

       M分期  CT用于诊断肝转移的分辨率为1cm，对于1cm以上的转移性肝癌诊断准确率可达96%。CT检查已是临床工作中普遍筛查的项目之一，常规用于肿瘤原发位置与远处转移的筛查诊断。对于一些高度怀疑远处转移的晚期胃癌患者，PET-CT检查可对患者全身肿瘤状态进行评估，其对远处脏器转移诊断的敏感度为61.9%~100%，特异度为98.8%~100%。但PET-CT对于某些特殊病理类型如印戒细胞癌、低分化腺癌及胃粘液腺癌诊断能力较低，加之检查费用昂贵，在临床上不作为诊断的首选。腹膜转移是胃癌最为常见的远处转移类型。然而，单独通过CT、PET-CT等诊断腹膜转移均具有一定的局限性，腹膜转移诊断敏感性不足50%。对于部分患者尚未形成腹膜转移结节，但腹腔内已存在脱落的癌细胞。因此，对术前CT诊断为T4N+的病例，腹腔镜探查是一种有效的检查手段，通过腹腔灌洗液细胞学检查获得更精准的临床分期，以指导后续治疗方案的选择。

二  手术适应症与手术时机的选择

       目前，胃癌的最佳治疗方案仍是以手术为主的综合治疗，然而，部分患者在诊断时已处于胃癌晚期甚至失去手术机会，通过转化治疗使患者重新获得手术机会是延长患者生存时间的关键。

       随着抗肿瘤药物的开发与临床研究的不断深入，有研究表明，对于部分进展期胃癌实施新辅助化疗后进行手术操作，使患者获益更明显。如No.16淋巴结转移的切除并不能带来获益，经过精准的分类后，No.16a2、b1淋巴结在新辅助化疗后切除，可以显著提高生存。但经过新辅助治疗后能否手术，则依靠对治疗精准评效与病期精准评估。大数据医疗、智慧医疗背景下的影像学，利用人工智能进行重组分析，为TNM分期提供新的依据，也为手术适应症的精准把握提供了支持。

       目前对于转化治疗后的手术时机，国内外尚无定论。一般需要转化治疗的患者往往病期较晚，很多涉及到其他部位的转移。因此，多学科（MDT）会诊是非常必要的，结合各科室多角度分析，恰当地选择手术时机。但肿瘤退缩表现，对药物反应类型，身体恢复情况等各不相同，有待于多中心临床研究。在循证医学及生物信息学的支持下，寻找其特异性标志，预测最佳手术时机，尽可能达到外科治疗的个体化、精准化。

三  精准规范的手术操作

       精准外科治疗的核心在于手术操作的精准化、规范化。在保障根治、无瘤原则的情况下，尽最大可能的减少额外损伤是精准手术的精髓。回顾胃癌手术的历程，从单纯的病灶局部切除发展到胃癌根治，再到扩大根治。如今的保留功能、早期胃癌的D1手术或内镜下切除，及进展期胃癌的D2标准根治术，胃癌手术经历了根治性、功能性、安全性不断规范的过程。

       从传统开腹手术向以腹腔镜手术为代表的微创手术过渡，是胃癌精准手术的一个具体体现。自Kitano完成首例腹腔镜胃癌根治术以来，腹腔镜手术因放大视野、减少术中出血、减少创伤等等一系列优势迅速被外科医生接受并得到了广泛的推广。我国李国新教授牵头的CLASS-01试验取得阶段性进展，对于局部进展期的胃癌，腹腔镜组与开放组的3年无病生存（DFS）率、3年总生存（OS）率及3年累计复发率三个方面均无显著差异，为腹腔镜技术应用于局部进展期胃癌的安全性及疗效性提供了强有力的证据。

        根据不同位置、不同期别的肿瘤实施精确的根治性术是胃癌精准手术的另一个体现。随着对于早期胃癌生物学行为特点的研究深入，现已推荐对于病灶≤2 cm、无溃疡的分化型粘膜内癌或胃粘膜高级上皮内瘤变采取内镜下切除的手术方式。然而，仍有10%左右的早期胃癌会发生区域淋巴结转移，对于术后病理提示非治愈性切除的患者或存在脉管转移风险的患者，建议追加腹腔镜手术。       

       随着早期胃癌检出率的提高，基于前哨淋巴结（SLN）示踪基础的早期胃癌缩小手术成为备受关注的热点之一。虽然已有多项多中心临床研究证实了SLN示踪指导早期胃癌缩小手术的安全性及有效性，然而该类手术尚未被纳入早期胃癌的治疗指南，其肿瘤学远期疗效仍有待于大量的临床研究证实。而纳米活性炭、荧光示踪导向等技术，对于精准的外科淋巴结清扫已得到证实。如利用纳米材料技术，构建具有主体稳定、特定释放、高趋向性特点的靶向药物载体，实施精准淋巴结清扫，不失为一个有潜力的发展方向。

        对于进展期胃癌而言，随着一系列大型临床研究结果的面世，手术范围趋于更精准。曾经被视为胃癌标准手术方式的网膜囊切除已不作推荐，这是胃癌外科精准操作的一项重要变革。近年来，膜解剖概念的兴起推动了精准外科的发展。膜解剖是“亚微外科”下可见的亚微结构，其于解剖学定义为系膜与系膜床的解剖，两者由“筋膜”和（或）浆膜构成。胃癌D2+全系膜切除手术是龚建平教授等基于膜解剖理论提出的，强调系膜精准切除的手术理念，随着高清腹腔镜的应用，膜解剖理念在胃癌精准外科治疗方面将起到了积极的推动作用。

四  精准的围手术期管理

       快速康复外科（ERAS）是近年来提出的以减少损伤、减轻患者痛苦、减少手术并发症和促进患者康复为主的围手术期管理理念。ERAS理念最关键的3个环节是术后镇痛、早期离床活动及促进肠功能恢复。随着腹腔镜手术的普及，ERAS理念在临床医生及患者群体中均变得更加容易接受。然而，纵观我国从事胃癌外科的相关科室，ERAS理念实施效果参差不齐，这可能与我国医疗大环境有关。虽然 ERAS显著加速胃癌患者术后的康复、缩短住院时间并减少住院费用，已达成共识，但是ERAS理念的全面贯彻仍有一段较长的路要走。

五  胃癌精准外科治疗展望

       胃癌精准外科治疗已经开始兴起，真正的精准外科是建立在诊断精准、手术时机精准、手术操作精准及围术期治疗管理精准的基础之上。前述的各项临床工作的精准实施，又离不开临床研究中的循证医学证据及先进技术的支持。如3D打印技术可还原病灶的真实情况，显示与周围组织的关系，通过预演手术方案，更精准地实施肿瘤切除，减少损伤；通过CT、MRI等影像技术构建数字化病灶模型，可借助VR技术模拟手术过程，制定最佳手术方案，达到微创、高效、小损伤的个体精准化诊疗等。因此，胃癌精准外科的贯彻实施并不局限于医学领域，而需要各个领域的协同发展，为患者谋求最佳的诊疗模式。

作者 | 王鑫 徐惠绵（中国医科大学附属第一医院 胃肠肿瘤外科）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）

参考文献

[1]        董家鸿, 黄志强. 精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(21). doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.21.001.

[2]        董家鸿, 张宁. 精准外科[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(5). doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.05.001.

[3]        耿小平. 现代精准外科与传统经验外科的本质区别[J]. 中华消化外科杂志, 2014, 13(6): 421-422. doi: 10.3760/j.issn.1673-9752.2014.06.006.

[4]        Redondo-Cerezo E, Martinez-Cara JG, Jimenez-Rosales R, et al. Endoscopic ultrasound in gastric cancer staging before and after neoadjuvant chemotherapy. A comparison with PET-CT in a clinical series[J]. United European Gastroenterol J, 2017, 5(5): 641-647. doi: 10.1177/2050640616684697.

[5]        唐磊. 胃癌术前影像学精准分期存在的争议与困惑[J]. 中华胃肠外科杂志, 2016, 19(2): 165-169. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.02.009.

[6]        朱正纲. 胃癌术前分期的现状及其对术前精准分期的思考[J]. 中华胃肠外科杂志, 2017, 19(2): 126-131. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.02.002.

[7]        Choi JI, Joo I, Lee JM. State-of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and magnetic resonance imaging[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(16): 4546-4557. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4546.

[8]        Hayes T, Smyth E, Riddell A, et al. Staging in Esophageal and Gastric Cancers[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2017, 31(3): 427-440. doi: 10.1016/j.hoc.2017.02.002.

[9]        秦荣, 何振平. 胃癌肝转移的诊断与治疗[J]. 重庆医学, 2002, 31(2): 144-146. doi:

[10]      Ghanadi K, Mahmoudvand H, Bakhtiari A, et al. Pre-operative laparoscopic staging of gastric cancer in patients who are candidates for neo-adjuvant chemotherapy: A Cross Sectional Study[J]. Biomol Concepts, 2019, 10(1): 68-72. doi: 10.1515/bmc-2019-0008.

[11]      Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]. Surg Laparosc Endosc, 1994, 4(2): 146-148. doi:

[12]      Yu J, Huang C, Sun Y, et al. Effect of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy on 3-Year Disease-Free Survival in Patients With Locally Advanced Gastric Cancer: The CLASS-01 Randomized Clinical Trial[J]. Jama, 2019, 321(20): 1983-1992. doi: 10.1001/jama.2019.5359.

[13]      张恒, 桑江勇, 刘凤林. 对精准医疗背景下胃癌微创治疗专业化的认识[J]. 中华胃肠外科杂志, 2017, 20(8): 847-851. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.08.002.

[14]      李树春, 臧潞. 早期胃癌前哨淋巴结研究现状[J]. 中国实用外科杂志, 2019, 39(5): 502-505. doi: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.05.23.

[15]      胡祥. 日本《胃癌治疗指南》的变更与胃癌治疗新动向[J]. 中国实用外科杂志, 2019, 39(03): 231-236. doi:

[16]      池畔, 王枭杰. 膜解剖-推动精准腔镜与机器人结直肠外科的动力[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(5): 406-412. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.05.002.

[17]      龚建平. 膜解剖的兴起与混淆[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(5): 401-405. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.05.001.

[18]      江志伟, 黎介寿. 快速康复外科—优化的临床路径[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(1): 12-13. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.01.005.

[19]      季加孚, 范彪, 步召德. 精准医学在胃肠肿瘤外科中的内涵与临床实践[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版）, 2016, 10(3): 185-188. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2016.03.002.