本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：陆军第71集团军医院肾脏内科 任红旗

近年来，血液透析患者迅速增加，血管通路的选择对透析治疗至关重要。血液透析患者死亡率增高，在某种程度上与血管通路相关的并发症和功能紊乱密切有关。

自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析技术的一个重要发展，使得血液透析得以持续可行，目前是血液透析治疗首选的血管通路。然而，AVF建立后，血管解剖结构发生改变，引起心血管血流动力学发生变化，导致心脏结构、功能和肺循环的适应失调，进而影响血液透析患者的生活质量和生存率。

1、动静脉内瘘建立后对血流动力学的影响

AVF建立后血流通过新建立的低阻力的并行通路，动脉和静脉的直径逐渐增加，从而导致返回心脏的血流增多。

AVF建立后的10天至2周，血液动力学改变包括： ① CO增加15%；②左室舒张末期直径增加4%；③早期舒张充盈波的减速时间减少12%；④早期心房充盈的速度峰值比（E-A比）增加18% ；⑤心房收缩时，左心室流入和肺静脉流量间的差异，即左室舒张末期压的标记，在术后14天减少37%。

AVF建立后1个月，矫正的左心室质量（LVM）从基线时63.8±5.5 g/m²，上升至68.9±4.9 g/m²；建立后3个月LVM上升至72.5±8.9 g/m²，这些数值的增加大多与室间隔的厚度增加相关，但左室舒张末期的直径和后壁的厚度并未发生改变。此外，左心室肥大（LVH）在AVF建立第1、3月后，从基线时的67%，分别上升83%和90%。

下腔静脉直径在术后1个月时有所增加，但在术后3个月恢复至术前水平。

2. AVF建立后心房利尿钛和脑钠肽的变化

AVF术后心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）水平逐渐增加，术后第10天达到最高峰。其中，ANP水平增加48%；BNP水平增加68%。CO的增加与ANP水平升高有关，而与BNP水平并无明显关系；但E-A比值增加却与BNP水平升高明显相关。

AVF建立2周后，随着心脏收缩力、CO增加和外周阻力降低，ANP水平显著增加，肾素活性降低，醛固酮水平无改变，同时，血浆中血管紧张素Ⅱ、血管紧张素转化酶和内皮素水平也未见改变。

血清中ANP水平的显著增加是心房受牵拉的结果，可能与AVF术后心输出量较高有关。由于ANP是肾素强力抑制剂，从而可以解释AVF术后，ESRD患者肾素活性降低的原因。

3、动静脉内瘘与临床心血管事件的关系

① 心力衰竭

通常情况下，远端AVF术后血流量在400～800 ml/min，近端AVF（高位AVF）术后血流量在800～1500 ml/min，通常情况下不会引起心力衰竭。这时患者发生心衰其原因可能与心脏自身疾病有关。

高流量的AVF可以引起CO、BP和HR发生改变。当AVF血流量（Qa）＜0.95 L/min时， CO平均为6 L/min，但当Qa超过2 L/min时，平均CO高达96 L/min以上，易导致心衰的发生；此外，当AVF血流量超过2 L/min时，心肺再循环明显升高。

Wijnen等研究表明，Qa、CO与CI间呈强正相关，与SVR呈负相关，长期稳定的血液透析患者的平均Qa：CO比值是14%~20%。当比值高于0.3时，高输出量心力衰竭明显增加。

② 心肌缺血和瓣膜疾病

患有冠状动脉疾病的患者，AVF建立后，交感神经兴奋性升高和心肌收缩力增强，引起心内膜氧供和氧需要量增加之间的平衡被打破，进而引起心内膜下心肌缺血。此外，AVF可潜在性的从同侧胸廓内动脉旁路盗血，引起心肌缺血，导致主动脉狭窄失代偿。

③ 肺动脉高压

肺动脉高压（PH）定义为肺动脉压平静状态下超过25 mmHg、运动时超过30 mmHg。在终末期肾病（ESRD）患者中普遍存在，发生率约为40%～50%。

ESRD患者PH大多是由肺血流量增加所致。AVF建立后由于激素水平变化和代谢紊乱的发生，导致肺动脉血管收缩，肺动脉收缩压升高，从而引起PH。此外，贫血、液体超负荷和AVF引起的血流动力学改变等可能也是导致肺动脉压力升高的因素。此外，全身高血压控制不理想也易引起PH。

图 肺动脉高压发病机制

4、动静脉内瘘、中心静脉导管对心血管事件影响

Ravani 等进行一项荟萃分析，分析了AVF和中心静脉导管对血液透析患者心血管事件和全因死亡风险的影响。结果发现中心静脉导管对心血管事件的影响明显高于AVF [相对危险度（RR）=1.38]，并且全因死亡风险明显增加（RR=1.53)。其原因主要是中心静脉导管导致血液透析患者体内炎性标记物CRP和IL-6明显升高，而体内炎症状态增加了全因死亡风险。

5、注意事项及干预措施

血液透析患者早期心血管死亡率的风险很高，尤其老年、合并有心力衰竭、糖尿病、PH和上臂高位AVF的高危患者，须充分考虑AVF术后心功能相关的副作用，术前应仔细评估这些患者的心功能。

AVF术后需要定期监测心功能。根据NKF-K/DOQI指南，对于AVF血流量超过2L/min的患者每月需进行详细的检查。若出现高血流量的症状和表现时，应考虑采取措施降低血流量。多数情况下，缩窄或绑扎能有效降低血流量，对于顽固的难治性病例，必要时可行结扎术。此外，还有一些学者提出“米勒方法”亦可以减少AVF血流量。

PH的治疗包括使用抗凝剂、利尿剂、吸氧、血管扩张剂和抑制增殖的药物，然而这些措施对PH治疗效果，在ESRD患者中尚未证实。

小结

总之，AVF建立后可引起心血管血流动力学改变，包括体循环和肺循环的改变，从而导致心脏结构、功能和肺循环的适应和适应失调等，进而影响到血液透析患者的心肺功能、生活质量，甚至生存率。因而，全面了解AVF对心血管系统的影响，可为AVF相关的心血管并发症的预防和治疗提供理论依据。

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