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重症肌无力患者是否禁用氟喹诺酮类和大环内酯类药物？

2025-04-09作者：壹生君资讯

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重症肌无力(MG)容易因多种诱因（如感染、手术或药物）而恶化。病情加剧的严重情况可能导致重症肌无力危象，患者可能需要插管或紧急干预以维系生命。一些特定类别的药物，例如免疫检查点抑制剂和某些抗生素，已被认为具有加剧MG症状的潜在风险。这些药物可能通过影响神经肌肉接头(NMJ)的传导功能导致症状恶化，比如阻止动作电位传导或抑制乙酰胆碱的释放。

在抗生素中，氟喹诺酮类和大环内酯类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星和阿奇霉素）被认为可能使MG症状恶化。2011年，美国食品与药物管理局(FDA)针对此类药物发布了黑框警告，指出它们可能加重MG患者的病情。然而，关于这些抗生素是否确实增加MG症状加剧风险，目前仍缺乏明确证据。现有研究多为回顾性分析或病例系列报告，且结果存在矛盾。

基于此背景，近期Muscle&Nerve杂志发表研究探讨环丙沙星、左氧氟沙星和阿奇霉素与MG症状加重之间的关系，寻找可能导致抗生素相关MG加重(AAMGE)的危险因素，以便为MG患者的抗生素使用提供安全性依据和个体化建议。

1.氟喹诺酮类和大环内酯类药物加重重症肌无力可能的机制是什么？

研究表明，这些药物可能影响NMJ的动作电位传导或乙酰胆碱的释放。例如，氟喹诺酮类药物（如环丙沙星和左氧氟沙星）可能抑制神经末梢释放乙酰胆碱，从而降低神经肌肉接头的传递效率。氟喹诺酮类和大环内酯类药物也可能通过间接机制引发AChR降解。这些药物可因氧化应激或炎症反应，间接损害或破坏AChR，进一步削弱NMJ的传导功能。此外，大环内酯类药物（如阿奇霉素）可能通过改变细胞信号通路干扰突触功能，进一步加剧MG的症状。

另一个可能的间接因素是共存的感染。感染可激活免疫系统，导致突触功能损伤，加剧重症肌无力的表现。在这种情况下，氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素可能被误认为是病情加重的主要原因。

2.氟喹诺酮类和大环内酯类药物加重重症肌无力后应该如何处理？

在处理氟喹诺酮类和大环内酯类药物可能引发或加重的MG症状时，可以参考以下措施：首先，应对患者进行全面评估，识别风险因素和感染背景。对于最近6个月内有MG相关住院或急诊病史的患者、女性患者，以及合并糖尿病的患者，应特别警惕，这三类群体对抗生素的敏感性更高。此外，还需要准确评估感染的严重性，区分症状恶化是由感染本身还是药物使用所导致，以明确治疗重点。

在抗生素选择方面，应尽量避免使用高风险抗生素，尤其是病情不稳定或具有明确易感因素的患者。如果可能，应优先选用对MG症状影响较小的替代药物，例如阿莫西林，除非具体感染情况排除了其他治疗选择的可能性。

同时，应注意对患者病情的动态监控。在不得不使用高风险抗生素时，需密切观察患者的病情变化，尤其是呼吸肌无力恶化等可能的危机情况。一旦病情加重，应及时升级治疗，例如选择静脉注射免疫球蛋白(IVIG)或血浆置换(PLEX)等救援措施，以防进一步恶化。

对于重症感染患者，则需要在用药决策中平衡抗生素潜在风险与感染所带来的威胁。即使需要使用高风险药物，也应在严密监控下用药，并准备替代方案。此外，还需根据患者的具体背景（如糖尿病、性别等），合理调整用药方案，以降低MG症状恶化的风险。

应加强对患者及其家属的教育，使其了解抗生素可能对MG症状的潜在影响，并帮助患者识别用药后的症状变化。与此同时，医疗机构需要加强对高风险药物的警示标签和注意事项的传播，以提高医疗人员风险认知。

3.本研究的主要结果以及对临床实践的指导是什么？

研究是单中心回顾性研究，纳入365例研究对象，其中共记录333次环丙沙星使用，187次左氧氟沙星使用，392次阿奇霉素使用。AAMGE的定义：所用抗生素治疗开始后14天内MG症状恶化（如眼外肌无力、吞咽障碍或呼吸肌无力等与MG直接相关的表现）。结果显示，氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素加重MG症状的风险总体较低。环丙沙星、左氧氟沙星和阿奇霉素分别导致抗生素相关MG症状加重(AAMGE)的比例为2.4%（8/333）、1.6%（3/187）和1.5%（6/392），整体风险低于2.5%。与对照药物阿莫西林（1.3%）相比，这些抗生素的风险无显著差异（p=0.68）。

在所有相关案例中，共有17例出现AAMGE，其中6人面临危机状态（3人需插管，3人濒临危机）。大多数患者（88.2%）需要静脉免疫球蛋白(IVIG)或血浆置换(PLEX)进行救援治疗。此外，研究发现MG加重的独立危险因素包括：最近6个月内的MG相关住院或急诊史、女性患者和糖尿病患者。而病例数据显示，88.2%的症状加重事件伴有感染，提示感染可能是MG加重的主导因素，而非抗生素本身直接作用。

研究明确指出，对于病情稳定的MG患者，氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素一般是安全的。但对于高风险患者群体（如近期住院或急诊、有糖尿病史或为女性），使用这些药物时需格外谨慎。

这一研究与现有认知一致，并进一步支持了2011年美国FDA提出的氟喹诺酮类药物加重MG病情的警告，同时强调其总体风险极低（低于2.5%）。此外，该研究首次通过回顾性队列分析对氟喹诺酮和大环内酯类药物与阿莫西林的风险进行对比，证实病情稳定患者可以安全耐受这类抗生素，并明确指出感染而非药物本身是引发AAMGE的主要原因。

在临床实践中，此研究强调氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素并非绝对禁忌，但使用需个体化，基于具体病史和基础病（如糖尿病、性别、是否近期住院）进行风险评估。对于高风险患者，尽量避免使用氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素；如有必要使用，应严密监控并制定救援方案。总体而言，稳定的MG患者一般可安全使用这些药物，但应结合感染类型、患者病史及药物特点制定个体化治疗策略。对于严重感染患者，优先控制感染可能高于潜在的不良反应，但医生应充分与家属沟通并制定应急预案，以确保安全用药。

参考文献：Frequency and Severity of Myasthenia Gravis Exacerbations Associated With the Use of Ciprofloxacin, Levofloxacin, and Azithromycin. Muscle Nerve . 2025 Apr 1. doi: 10.1002/mus.28410.

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来源:神经科的那些事

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