病例分享：

黄平 重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

病例点评：

李波 四川大学华西医院肝胆胰外科

肝癌在我国属于高发性的恶性肿瘤，在众多的预后因素中，PVTT是影响患者预后的重要因素之一，也是近些年影响肝癌整体治疗的一大瓶颈。临床研究发现，肝癌合并PVTT患者如果不进行治疗，中位生存期（MST）仅为2.7个月～4.0个月。2019版《原发性肝癌诊疗规范》，强调重视局部联合局部/局部联合全身治疗治疗。同时，可充分应用多学科诊疗思路，将肝癌个体化治疗落到实处。本病例是一例肝癌晚期患者，在MDT会诊后采用手术切除+介入（HAIC）+索拉非尼等治疗方式，患者目前情况良好，病灶明显缩小，回访稳定，为肝癌合并PVTT临床研究提供了一份真实数据参考。

基本情况

谭某，男性，63岁。因“右上腹胀痛2月余”于2020-05-01入住我院。

既  往  史：乙肝小三阳30年。

实验室检查：乙肝二对半 HBsAg(+)， HBeAb(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA 3.48×10e5 IU/mL；

AFP 17.2 ng/mL, CA19-9 23.5 U/mL；肝功：Alb 37 g/L，TB 28.8 umoL/L，DB 16.58 umoL/L ,ALT 132 U/L，AST 102 U/L；PT 14.1 s ,Child A级，ICG R15：17.1%；

PS评分：0分，体重62 Kg。           

影像学检查：2020-05-02，上腹部增强CT提示，肝S8占位，考虑恶性肿瘤性病变，肝细胞癌可能性大，伴门静脉及其分支广泛癌栓形成，肝右静脉受侵可能。

2020-05-07，MRI提示，肝右叶广泛异常信号，考虑恶性肿瘤，肝细胞肝癌伴门静脉及其分支癌栓形成，肝门淋巴结肿大。门脉高压侧支循环形成，脾大。

诊断

原发性肝癌（Child A级，肿瘤为多发病灶，伴门静脉主干及左右分支癌栓 IIIb型，无肝外转移。）

治疗过程

治疗方案：索拉非尼+HAI（FORFOLX6）+恩替卡韦+槐耳颗粒

介入治疗：2020-05-11（第一次介入），DSA下行HAI术（FORFOLX6）

术后复查：2020-06-03，上腹部CT平扫提示：肝右叶斑片状低密度区，肝S8段类圆形更低密度区，边界欠清，平扫病灶范围较前稍减小，门静脉左右支、主干增粗，管腔内密度欠均匀，可疑软组织密度影填充。肝门区、胃周及脾脏周围见增多、迂曲管条，考虑继发门脉高压伴侧枝循环建立，脾大。胆囊小结石，合并少许炎症等。

2020-06-04，AFP 3.7 ng/mL，CA 19-9 13 U/mL。HBV-DNA<1.0×10e2 IU/mL

介入治疗：2020-06-05（第二次介入），DSA下行HAI术（Forfolx6）

药物治疗：第二次介入治疗后，患者开始索拉非尼治疗（医保申请）。

术后复查： 2020-06-29，上腹部CT平扫提示，肝S8占位，考虑为恶性肿瘤性病变，与2020-06-03腹部CT平扫病灶范围相仿，与2020-05-02比较病灶明显缩小，门静脉宽度缩小，其内见软组织影充填，门静脉部分再通。

心得体会

1.要有永不抛弃，永不放弃的决心。

2.放弃陈见，转变治疗思路，大胆创新。

3.对于合并广泛门静脉癌栓的不可切除肝癌，索拉非尼联合HAIC可能降低肿瘤分期，甚至为手术切除创造机会。

4.询证医学及MDT是治疗肝癌的大势所趋。

对于原发性肝癌患者，若肿瘤体积巨大，或多发病灶，特别是伴有门脉主干癌栓（PVTT），其肿瘤恶性程度非常高，肿瘤分期较晚，手术切除的预后也相对差。然而，随着近年来介入、靶向治疗、免疫治疗以及其他肝癌全身治疗的进展，这类患者的长期预后得以改善。

该病例为原发性肝癌合并门静脉癌栓的患者，BCLC C期，中国分期IIIa期，肿瘤分期相对较晚，若直接行手术切除，患者肝癌复发风险极高。因此，对该患者采取索拉⾮尼+经肝动脉灌注化疗（HAIC）综合治疗，目前患者肿瘤得以控制，且治疗后肿瘤及门静脉癌栓明显缩小，门静脉部分再通。该病例表明，对于不能手术切除的晚期肝癌患者，联合介入治疗（HAIC）+分子靶向药物的治疗方式或将取得较好的疗效，并为其获得手术转化的可能，进而大幅度改善疗效及长期生存可能。

近期，中山大学肿瘤防治中心石明教授于欧洲肿瘤内科学会（ESMO）汇报一项III期临床研究结果，结果表明采取FOLFOX化疗方案经HAIC持续稳定对肝癌进行治疗，可使患者肿瘤缓解率、手术转化率、以及患者生存情况得到极大的提高。将既往化疗方案中的顺铂更换为奥沙利铂，更是改变了肝癌对“化疗不敏感”的观念。因此，FOLFOX化疗方案的HAIC联合分子靶向药物索拉非尼治疗、以及免疫治疗等全身综合治疗方式，或许可以为更多中晚期肝癌患者带来福音。

回顾该病例的诊疗过程，仍有值得总结和改进的地方：1、该患者的肿瘤标志物（包括甲胎蛋白和CA19-9）于治疗前未见明显异常，在诊治过程中其水平变化趋势不明显。对于这类患者，建议给予异常凝血酶原（PIVKA-II）的监测，可根据该项指标初步判断该患者肿瘤治疗效果，并对复发或者进展提供参考依据；2、该患者随访时间较短，需长期密切观察该患者的生存情况，肿瘤缓解情况。更重要的是，应继续随访关注患者的手术转化情况，即患者经过以上治疗后，是否具备再次手术切除的机会。

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