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MRSA感染如何区分社区相关性还是医院获得性？|感问感想

2022-07-22作者：论坛报木易资讯

感染非原创

呼吸系统MRSA感染主要有社区相关性MRSA肺炎（community-associated MRSA pneumonia，CA-MRSA）和医院相关性MRSA肺炎（hospital-associated MRSA pneumonia，HA-MRSA），后者也包括呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）和医疗护理相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP）。

呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，结果取决于患者、环境和细菌三者之间的相互影响。

国外研究结果提示，有下列情况之一者应提高对CA-MRSA引起CAP的警惕：＜2岁的婴儿，参与身体密切接触体育运动项目（如橄榄球）的运动员，注射毒品者，男性同性恋者，服兵役者，居住在教养院、民居或避难所中的人群；家畜、宠物饲养者及养猪的农户；已知有CA-MRSA定植或近期有曾去流行区的历史，近期与CA-MRSA感染或定植者有接触；属于CA-MRSA定植率增加的相关人群；流感并发或流感后肺炎；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6个月内发生≥2次）。

CA-MRSA感染引起的社区获得性肺炎（CAP）常见以下表现：

好发于健康年轻人，多有流感样前驱症状；
可以很快出现严重的呼吸系统症状，包括咯血、呼吸急促（＞40次/分）、心动过速（＞140次/分）、低血压和高热（体温＞39℃）；
表现为迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；
白细胞明显升高或减少，C反应蛋白显著升高（＞200～350 g/L）；
某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ICU接受通气和循环支持。

CA-MRSA和HA-MRSA感染的主要鉴别要点见表1。

金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性。金葡菌引起的CAP早期表现为小灶性浸润，但可在数小时内迅速进展，可为单侧实变或双侧浸润。与HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有杀白细胞素（PVL），所以感染后肺部影像学进展迅速，可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变。继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面。但HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有上述表现，当患者病情非常严重、影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的可能。

确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如支气管肺泡灌洗液。建议最好能采用非气管镜引导的盲法支气管肺泡灌洗来建立微生物学诊断，优点是诊断速度快、花费少且侵袭性小。血培养对继发性肺炎的诊断价值较高，如对继发于感染性心内膜炎、椎间盘炎等的肺炎诊断阳性率高达90%，但对原发性肺炎的诊断阳性率不高（20%）。VAP患者血培养的阳性率（24%～36%）高于HAP患者（5%～15%）。由于金葡菌常存在于正常人的上呼吸道分泌物中，且患者血培养常显示阴性，所以在应用MRSA针对性抗生素前，充分获得除痰以外的其他呼吸道标本（如气管内标本或胸腔积液）对明确诊断非常重要。

对分离出的细菌首先应根据药敏实验鉴别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）与MRSA，这一点非常重要，因为对于MSSA感染敏感的β-内酰胺类抗生素的疗效可优于万古霉素等特异性抗MRSA药物。多数HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感。而CA-MRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感。需要注意的是，随着时间的推移，CA-MRSA可获得HA-MRSA的耐药基因，常规抗生素敏感性试验将难以对二者进行区别。

本文节选自《甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》

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