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【主诉】患者陆**，男性，37岁，因“反复胸闷3年余，加重1月”于2023-08-16入院。
【现病史】患者3年前开始出现心前区闷痛，呈压榨样，无向他处放射，无伴心悸、气促，无伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，患者未重视及进一步诊疗。于2020-08突发胸痛伴冷汗于外院就诊，考虑急性下壁心肌梗死，给予对症药物治疗3日后患者主动要求转我院住院治疗。行冠状动脉造影示：冠脉呈右优势型，左右冠脉开口正常；左主干（LM）未见明显狭窄，左前降支（LAD）弥漫性粥样硬化，近段至远段多处狭窄80%~90%，远端血流TIMI 3级，左回旋支（LCX）管壁不整，钝圆支（OM）近段狭窄80%，远端血流TIMI 3级，右冠状动脉（RCA）中段完全闭塞，远端血流TIMI 0级。术中诊断：冠心病三支病变。于LAD远端置入支架1枚，RCA置入支架2枚。术后予冠心病二级预防药物治疗。
出院后患者偶有胸闷。2023年7月患者自觉胸闷较前加重，来我院行冠脉CTA：LM未见斑块及狭窄，LAD近段可见非钙化斑块，管腔中度狭窄约60%~70%；中段可见高密度支架影；远段未见斑块及狭窄，第1、2对角支未见斑块及狭窄，LCX近段可见混合斑块，管腔重度狭窄约70%~80%；中远段未见斑块及狭窄，第1钝缘支可见钙化斑块，管腔轻度狭窄约20%~30%；第2钝缘支未见斑块及狭窄，RCA近段可见混合斑块，管腔轻度狭窄约30%~40%。现患者为进一步治疗收入院治疗。患者精神状态尚可，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便未诉异常。
【既往史】既往高脂血症病史，规律药物治疗，曾因服用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀后出现肝功能异常，停用并服用护肝药后现肝功能正常。有心梗病史、冠心病PCI手术史。否认糖尿病、高血压病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血，否认食物过敏史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】出生原籍，无吸烟史。偶有饮酒。
【婚育史】适龄结婚。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】
BP 105/77 mmHg；P 69次/分；R 18次/分；身高170 cm，体重73 kg，BMI 25.3 kg/m2；腹围84 cm，臀围90 cm。步行入院，神志清楚，发育正常，营养良好，体位自主。专科查体：颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：69次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿。周围血管征阴性。
【辅助检查】
1. 实验室检查
血凝常规、粪常规、尿常规正常。血脂：甘油三酯 3.19 mmol/L↑，总胆固醇 4.57 mmol/L，LDL 2.71 mmol/L，HDL 1.25 mmol/L。糖化血红蛋白5.6%。NT-proBNP 20.8 pg/ml，肌钙蛋白T、心肌酶、D-二聚体未见明显异常。肝功、肾功、离子生化、甲功未见明显异常。
2. 心电图
2023-1-4 ECG提示窦性心动过缓，心室率52次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常q波。（图1）。
图1 患者心电图
3. 心脏超声
2023-5-16 心脏超声描述：各瓣膜形态正常；各房室不大，左心室下壁基底段中段心肌变薄，回声增强，搏动减弱，其余室壁搏动尚好；房室间隔未见中断，未见动脉导管未闭（PDA）征；心包腔未见液性暗区。结果提示：EF58%，左心室舒张末49 mm，左室收缩末34 mm；符合冠心病超声改变。（图2）
图2 患者心脏超声
5. 冠状动脉
2023-07-15行冠状动脉CTA提示冠脉呈右优势型，左主干起源于左窦，右冠状动脉起源于右窦。左主干未见斑块及狭窄。左前降支近段可见非钙化斑块，管腔中度狭窄约60%~70%；中段可见高密度支架影；远段未见斑块及狭窄。第1、2对角支未见斑块及狭窄。左回旋支近段可见混合斑块，管腔重度狭窄约70%~80%；中远段未见斑块及狭窄。第1钝缘支可见钙化斑块，管腔轻度狭窄约20%~30%；第2钝缘支未见斑块及狭窄。右冠状动脉近段可见混合斑块，管腔轻度狭窄约30%~40%；中远段可见高密度支架影，未见斑块及狭窄。所及左心房见一小丘状突起，造影剂进入。心包未见明显异常。检查结论：冠心病，三支病变。冠脉支架置入术后改变。左心房憩室。（图3）
6. 冠状动脉造影
2023-08-17冠状动脉造影及介入治疗
冠状动脉呈右优型，LM短，未见明显狭窄，血流TIMI 3级；LAD全程弥漫性病变，可见支架影，原支架内未见狭窄，近段可见狭窄约80%~90%，血流TIMI 3级；LCX全程弥漫性病变，中段弥漫性狭窄约80%，远段局限性狭窄约90%，血流TIMI 3级；RCA近中段弥漫性病变，中远段可见支架影，原支架内未见明显狭窄，血流TIMI 3级。LAD近段及LCX中远段分别行PCI术，各置入1枚支架，术后血管狭窄均改善。检查结论：冠心病，三支病变，LAD、RCA支架术后复查，LAD、LCX行介入治疗。（图4）
图4 患者冠状动脉造影
【诊断】
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变，PCI术后）
2. 陈旧性心肌梗死
3. 高脂血症
【住院诊疗经过】
患者入院后完善相关检查，无明显禁忌证，于2023-08-17行冠状动脉造影示冠心病，三支病变，并于LAD、LCX行介入治疗。术后患者无不适，予以抗血小板聚集、调血脂稳定斑块、抑酸护胃预防消化道损伤等治疗。患者未进行住院Ⅰ期心脏康复，病情好转出院。住院期间经管床护士推荐，出院后到心脏康复门诊就诊。
【住院Ⅰ期康复】
住院康复期间未行Ⅰ期心脏康复
【门诊Ⅱ期康复】
评估
1. 心理评估
GAD-7：0分；PHQ-9：0分。
2. 营养评估
BMI 25.3 kg/m2，腰围84 cm，臀围90 cm，NRS2002营养风险筛查评分简表，得分：0分，定期评估。
3. 运动评估
评估内容：① 有氧耐力评估 ② 平衡性评估 ③ 肌力评估（抗阻评估） ④ 柔韧性评估。
有氧耐力评估：2023.8.30心肺运动试验：（图5、6）
图5 患者心肺运动实验结果
图6 患者心肺运动试验九宫图
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能
运动心功能分级：A级（weber KT标准）；运动耐量轻度下降，因双下肢乏力终止试验。呼吸交换频率RER 1.15。
Peak VO2 1.98 L/min，占73%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 26.78 ml/（min·kg）。
AT VO2 1.09 L/min，占40%pred(正常40%~80%)，AT VO2/kg 14.7 ml/（min·kg）。
2）心脏
运动心电图变化：未见缺血型改变，未见心律失常改变。
心率(bpm)：Rest 64，peak 151，HR rec 24，恢复期心率变时功能正常。
血压（mmHg）：Rest 96/67，peak 167/97，血压正常升高。
氧脉搏：13.1 ml/beat占78%pred（正常＞80%），运动中持续上升。
△VO2/△WR：9ml/min/watt，运动中持续上升。
3）肺脏
肺通气功能（静息肺通气）；正常。
呼吸储备：66%（正常＞30%）；最高呼吸频率Rf ：39次/分（正常＜40）。
换气功能：VE/VCO2@AT 21（正常＜30）；VE/VCO2 Slope 22.07（正常＜30）；PETCO2 （mmHg）：静息 39 （正常＞32），升高10.1（正常＞3）。
运动中SpO2：正常。
4）神经调控
从静息心率64次/分；1分钟心率恢复力24次/分，开始运动后血压由96/67 mmHg升至167/97 mmHg，提示心脏自主神经功能正常。
单腿评估：单腿站立平衡试验评估60秒，正常。
MRC徒手肌力评定量表：肩外展5分，肘屈曲5分，腕背屈5分 ；髋屈曲5分，伸膝5分，踝背曲5分，共60分。
柔韧性评估：抓背试验，坐位前伸试验、座椅前伸试验未见异常。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值73%，运动耐力轻度下降，受限于骨骼肌功能。需通过有氧运动进行提升。
平衡性评估：正常。
肌力评估：正常。
柔韧性评估：正常。
图7 患者住院及康复时间点
1. 药物处方：见表1
基础疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病；
合并症：高脂血症；
表1 患者用药一览表
2. 心理处方
暂无焦虑，继续保持。
3. 运动处方
有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）：（图8 ）
图8 患者36次HIIT运动训练处方
4. 营养处方
心血管疾病营养治疗总原则：食物多样化，粗细搭配，平衡膳食；总能量摄入与身体活动要平衡；低脂肪、低饱和脂肪膳食；减少反式脂肪酸的摄入；摄入充足的多不饱和脂肪酸适量的单不饱和脂肪酸；低胆固醇；限盐；适当增加钾；足量摄入膳食纤维；增加身体活动。
5. 行为处方
通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
效果评价
1. 患者症状 运动时无特殊不适。
2. 相关危险因素控制情况（见表2）
表2 患者危险因素康复前后控制情况对比
3. 其他客观检查结果评估
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图9），结果提示运动耐力能力较前改善，36次后复查心肺运动试验（图10），提示继续好转；对比见表3，肺通气效率较前改善。
图9 患者康复12次心肺运动试验结果
图10 患者康复36次心肺运动试验结果
表3 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比
心脏超声：康复前查心脏超声（2023-05）提示左房左室大小正常[左心房内径（LAD）为37 mm，左心室舒张末期直径（LVEDD）为49 mm]，左室收缩功能正常（LVEF为58%）。（图11）经过康复锻炼后复查心脏超声（2024-01），提示左房左室大小正常（LAD为37 mm，LVEDD为50 mm），左室收缩功能正常（LVEF为62%）。（图12）。前后心脏彩超主要指标对比见表4。
图11 患者康复前心脏彩超结果（2023-05）
图12 患者康复后心脏彩超结果（2024-01）
表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比
1. 该患者进行的运动康复是否符合指南共识的要求？
该患者进行的运动康复符合指南共识的要求，2022年《心脏康复分级诊疗中国专家共识》和2020年《冠心病心脏康复基层指南》均推荐冠心病心肌梗死病人进行以有氧运动为基础的心脏运动康复，并作为Ⅰ类推荐。
2. 本病例最大的特点是什么？五大处方中的哪一个处方为患者带来了哪些方面的获益？
本病历最大特点是患者年轻发生急性心肌梗死，3年后再次出现冠脉严重狭窄而行PCI术。该患者冠心病危险因素为高脂血症、缺乏规律运动、超重状态，经过36次心脏康复之后，帮助该患者改善运动耐力，建立健康生活方式，提高疾病认知能力，指导患者优化危险因素控制。
3. 其他思考
患者血脂不达标，是否应该通过调整药物处方、运动处方，同时配合身体成分分析等结果，给予个体化精准的营养处方以帮助控制血脂情况。患者第一次心梗后未开展心脏康复，第二次冠脉狭窄行PCI术后经住院部医护人员转介遂开始心脏康复治疗。临床心脏康复患者的及时转诊是开展心脏康复的重要环节。有充分证据表明心脏康复开展越早，持续时间越久的运动训练对AMI患者的心室重构意义越大，可以显著降低患者的死亡率及再梗死率。心脏康复的理念在医护人员及患者中推广普及同样重要。
4. 专家点评
药物处方方面，患者曾经发生急性心肌梗死，属于超高危，现低密度脂蛋白胆固醇仍不达标，曾经由于药物不良反应而未使用他汀药物，在《中国血脂管理指南（2023年）》中指出，对于他汀类药物不耐者可使用天然降脂药血脂康，联合使用非他汀类药物如胆固醇吸收抑制剂或者PCSK9抑制剂，有较好的安全性和疗效。
运动处方方面，患者现使用HIIT方式进行训练，当训练高强度到176w（100%max）时出现不适应症状，建议可下调运动强度，延长运动时间，在运动中密切关注患者症状及监测生命体征，并且定期评估患者心肺功能。
病例来源：广东省人民医院；作者：广东省中医院 朱珲莹（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；指导老师：广东省人民医院 张生清；审核专家：广东省人民医院 马欢
参考文献
医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者
主要学术任职：
中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。
专业领域：
心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分
广东省中医院 心功能科主治医师，医学硕士
主要从事传统中医康复手段在心脏康复中的应用研究。曾至广东省人民医院心脏康复科进修。
学术任职：
广东省基层医药学会心肺康复专委会 常务委员
广东省中医药学会心力衰竭专业委员会 委员
广东省传统医学会心脏血脉病专业委员会 委员
中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会 广东联盟 委员
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