陈荣昌教授：在我国哮喘的诊疗方面，仍存在几个亟待解决的问题。

首先，在诊断方面，我国哮喘患者数量庞大，据流行病学调查估计，患者人数可能超过4000万^[1]。然而，由于部分患者的症状不典型，如咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘以及轻度间歇发作的哮喘，导致这些患者未能得到及时诊断。因此，如何提高对哮喘的认知度、规范诊断流程，是我们需要面对的第一个重要问题。目前，我们可以通过支气管激发试验、肺功能舒张试验、治疗前后肺功能动态变化，以及生物标志物检测等方法，积极落实诊断工作，以便尽早发现和及时治疗诊哮喘患者。

其次，在治疗方面，尽管中重度哮喘患者的诊断通常较为明确，但如何优化治疗方案以实现哮喘临床控制，甚至缓解仍是亟待解决的问题。目前，以吸入性药物为基础的治疗方案已被证实安全且有效，可以说绝大多数患者在规律使用药物后能够实现临床控制甚至哮喘缓解。然而，许多患者在症状缓解后未能坚持长期规律用药，导致病情反复。因此，加强患者教育，让患者及其家属认识到哮喘是一种慢性疾病，需要长期规律用药，这是亟待解决的第二个问题。

我从事哮喘研究已有40余年，认为哮喘治疗经历了三个重要的发展阶段：第一阶段是以吸入性糖皮质激素（ICS）为基础的治疗，它是哮喘治疗的基石。第二阶段是在吸入性糖皮质激素的基础上联合吸入支气管扩张剂，包括长效β₂受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）。研究表明，这种联合治疗方案不仅提高了治疗效果，还能降低药物剂量，减少不良事件的发生率。第三阶段是生物靶向治疗，它主要针对重症哮喘中的特殊炎症表型。

综上所述，哮喘诊疗的核心问题在于：一是提高对哮喘的认知度，及时诊断；二是规范以吸入性药物为主的稳定期治疗，确保患者长期规律用药。只有这样，大多数哮喘患者才能实现临床控制，甚至达到哮喘缓解。

陈荣昌教授：GINA指南^[2]是基于广泛的文献检索和循证医学证据制定的，对全球哮喘的诊治起到了重要的引领作用。然而，如何将指南的建议更好地落实到实际工作中，需要我们深入理解哮喘的本质，了解GINA指南制定的相关研究依据，从而结合我国的实际情况，灵活运用指南的建议。

首先，在诊断方面，我们需要抓住两个关键要点。一是识别与哮喘相关的可逆性症状。例如，患者在季节转换时出现咳嗽、呼吸困难，尤其夜间加重，且无法用呼吸道感染解释的呼吸症状，这些症状具有可逆性，发作时症状明显，缓解时则恢复正常。二是可逆性气流受限。哮喘发作时，患者的肺功能会下降，但随着病情好转，肺功能可以恢复正常。这两个要点是确诊哮喘的关键。

目前，临床工作中对症状的关注较多，但对寻找可逆性气流受限的证据方面仍有待加强。在查房时，我常常会问：“这个患者的可逆性气流受限证据是什么？”有些医生会在患者症状完全缓解后才进行肺功能检查，但此时肺功能可能已经恢复正常，导致确定诊断证据不足。实际上，只要患者能够耐受肺功能检查，就应该在发作期进行肺功能测定，并在治疗后再次检测。如果治疗前肺功能下降，治疗后恢复正常，这就是典型的可逆性气流受限，是确诊哮喘的重要依据。因此，将肺功能检查与日常工作紧密结合，以获取可逆性气流受限的证据，是我们需要进一步加强的环节。

此外在治疗方面，GINA指南提供了两个主要路径。一是对于症状较多或每周超过两次因症状加重而需要应急使用缓解症状的药物的患者，建议规律使用吸入性糖皮质激素（ICS）或含ICS的复方药物。二是对于症状较轻、发作频率不高的患者，可以按需使用含有快速起效支气管扩张剂和ICS的复方药物。这种按需吸入快速起效支气管扩张剂和ICS复方药物的方案肯定优于单纯吸入支气管舒张剂的方案，但略逊于规律吸入含ICS药物的方案。这种推荐是基于现实情况的一种折衷考虑，因为全球研究发现，约70%的患者难以坚持规律用药，即使经过反复教育，仍有部分患者会在症状缓解后自行停药。在这种情况下，我们改变推荐方案，虽然不如规律用药理想，但至少可以确保患者在急性发作时能够使用包含ICS和快速起效支气管扩张剂的复方制剂，从而在应急处理的同时照顾到维持治疗。

当然，最好的方法仍然是说服患者，使其认识到哮喘是一种慢性疾病，需要每天规律用药。随着药物研发的进步，哮喘用药的便捷性已得到了更多优化（如每日一次的三联吸入药物，茚达特罗-糠酸莫米松-格隆溴氨等）。这些药物的使用频率较低，能够简化治疗流程，提高患者的依从性。例如，建议患者将吸入药物放置在患者每天洗漱用品放置的区域，提醒患者在洗漱前使用，这种环境提示有助于患者规律用药习惯的养成。因此，结合药物的起效速度和使用频率，选择适合患者的治疗方案，是提高治疗有效性和患者依从性的重要途径。