2024年8月，欧洲心脏病学会（ESC）等学术机构正式发布了《2024 ESC 血压升高和高血压管理指南》（以下简称《ESC指南》）。9月，中华医学会心血管病学分会等学术机构正式发表了“中国高血压临床实践指南”（以下简称《中国指南》）。为了便于各位同仁更多了解这两部权威性的指南性文件，现将其中一些要点进行比较。

《ESC指南》：血压不升高（诊室血压＜120/70 mmHg）、血压升高（血压120/70~140/90 mmHg）、高血压（血压≥140/90 mmHg）。

《中国指南》：高血压前期（130~139/80~89 mmHg)、高血压（≥140/90 mmHg）。

【解读】两部指南对于高血压的定义均延续了≥140/90 mmHg的诊断标准，未像美国那样将其下调至130/80 mmHg，是因为前者已被广泛接受，并且血压水平并非是否需要治疗的唯一因素。下调高血压诊断标准会让更多的人被贴上疾病的“标签”，而对于制定治疗决策并无太大帮助。维持原标准可以避免人为地增加太多“病人”数量，所以是一个很智慧的做法。

在血压分类方面，《ESC指南》提出了“血压不高”“血压升高”这两个新分类。这种分类方法有助于增加人们对于血压处于120~140/70~90 mmHg范围内群体的重视程度。处于“血压升高”状态的群体，若不进行及时有效地干预，未来发展为高血压以及发生靶器官损害的风险逐渐增加。根据其心血管风险分层予以生活方式干预和（或）降压药物治疗有助于减少不良事件的发生。

《中国指南》则采用了人们更熟悉的“高血压前期”的概念，而血压处于130~139/80~89 mmHg范围内者心血管风险更高，需要药物干预的占比更高，体现了把工作重点放在更需要干预个体的思想。

有学者认为，《ESC指南》没有跟随美国下调高血压诊断标准，并据此认为《ESC指南》相对保守，这样理解是不准确的。在某种程度来讲，《ESC指南》提出“血压升高”这一分类，对于高血压的早期防控上比美国指南更为积极。

《ESC指南》：根据是否合并心血管疾病以及SCORE2（老年人用SCORE2-OP）评分进行心血管风险评估，并将此作为制定干预策略的依据；

《中国指南》：采用更简化的心血管危险分层方案，将高血压前期及高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危——高危患者：（1）收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg者；（2）收缩压 130~139 mmHg和（或）舒张压 80~89 mmHg伴临床合并症、靶器官损害或≥3个心血管危险因素者。非高危患者：收缩压 130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg，且未达到上述高危标准者。

【解读】心血管危险分层是为高血压患者制定治疗决策的依据。《ESC指南》与《中国指南》的分层方法有所不同，《ESC指南》采用SCORE评分，更为精准，但可操作性要差一些。《中国指南》大大简化了风险评估方法，可操作性好，更具实用性。对于确诊高血压（血压≥140/90 mmHg）的患者，《ESC指南》与《中国指南》均推荐立即启动降压药物治疗，因此危险分层对于血压升高（《ESC指南》）或高血压前期（《中国指南》）人群具有更为重要的意义。在此方面，两部指南实际上具有异曲同工之处。

《ESC指南》：对于血压≥140/90 mmHg的患者，无论心血管风险水平如何，均应启动降压药物治疗，同于予以生活方式干预。对于血压升高（120-139/70-89 mmHg）者，需要进行心血管风险分层并以此作为是否启动降压药物治疗的依据。如果1）收缩压130-139 mmHg且心血管风险为高危者（确诊冠心病、糖尿病、慢性肾病、家族性高胆固醇血症、以及高血压介导的靶器官损害），2）收缩压130-139 mmHg且10年心血管风险≥10%者，3）收缩压130-139 mmHg且10年心血管风险5%~10%并且存在风险增强因素者，经过3个月生活方式干预后血压不能达标即启动降压药物治疗。

《中国指南》：推荐心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药物治疗，包括如下3种情况：（1）收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，推荐立即启动降压药物治疗；（2）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗；（3）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴靶器官损害或≥3个心血管危险因素，可以启动降压药物治疗。心血管危险分层为非高危即收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的患者，伴0~2个心血管危险因素，可进行3~6个月的生活方式干预，若收缩压仍≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，可考虑启动降压药物治疗。

【解读】两部指南关于启动降压药物治疗的时机做出了基本一致的推荐建议。与既往指南相比，二者均采取了更为积极的态度，体现了“早一天控制血压、患者就早一天免受高血压危害”的基本思想。需要注意的是，两部指南均建议血压≥140/90 mmHg的患者立即启动降压药物治疗，同时启动生活方式干预，不再把数周至数月的生活方式干预作为启动降压药物治疗前置条件，这同样反映了早期干预的思路。当然，更早启动降压药物治疗并不意味着淡化了生活方式干预的重要性，关于这个问题，两部指南均有详尽阐述。

《ESC指南》：只要患者能够耐受，应将所有高血压患者的血压控制在120~129/70~79 mmHg。在治疗期间收缩压达标（120~129 mmHg），但舒张压未达到目标值（≥80 mmHg）的情况下，可考虑强化降压治疗，使舒张压达到 70-79 mmHg。确不能耐受者（例如治疗前存在症状性体位性低血压、年龄≥85岁、中至重度衰弱或预期寿命短于3年），可适当放宽收缩压控制目标至＜140 mmHg。

《中国指南》：推荐年龄<65岁的高血压患者血压控制目标值为<130/80 mmHg。推荐对于65~79岁的高血压患者血压控制目标值为<130/80 mmHg。对于≥80岁的高血压患者，如耐受性良好，可以考虑将诊室收缩压降至130~139 mmHg。

【解读】在血压控制目标方面，两部指南的推荐建议基本一致，均将＜130/80 mmHg作为大多数高血压患者的首选目标。近年来国内外完成的多项临床研究证据从不同侧面证实，传统的＜140/90 mmHg的降压目标值不能使高血压患者的获益最大化，将血压控制在＜130/80 mmHg可以更为显著地减少高血压介导的靶器官损害与不良事件的发生。因此我们可以认为，140/90 mmHg的血压控制目标已经成为历史。

《ESC指南》：一线降压药物包括ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB与利尿剂（噻嗪样和噻嗪型）。对于有强适应证者（心绞痛、陈旧心肌梗死、射血分数减低心衰、或心率增快）的患者，可以在前述一线降压药物基础上联合使用β受体阻滞剂。

《中国指南》：推荐将ACEI、ARB、CCB、利尿剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物。对于高血压合并劳力型心绞痛或陈旧心梗者可首选β受体阻滞剂。

【解读】总的来看，近十多年来国内外陆续更新的各类指南性文件，大多将β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外，其主要原因是迄今仍缺乏充分证据支持此类药物在有效降压的同时可以同样有效地减少主要终点事件的发生。所以说，下调β受体阻滞剂在降压治疗中的地位已是国内外大多数学者的共识。

《ESC指南》：对于经过包括利尿剂在内的3种降压药物联合治疗后血压仍不能达标的患者可以考虑RDN治疗。不推荐将RDN作为高血压的一线治疗手段，不推荐中至重度肾功能受损者或继发性高血压患者接受RDN治疗。

《中国指南》：对于难治性高血压、不能耐受降压药物治疗、临床特征符合交感神经功能亢进的高血压患者，肾脏去交感神经术可作为一种降低血压的策略。

【解读】关于RDN在降压治疗中的应用，两部指南都做出了较为明确、积极但又不失稳妥的推荐建议。

由上述介绍可见，2024年ESC血压升高与高血压指南和2024年中国高血压临床实践指南在高血压防治方面的主要推荐建议高度一致。两部指南均充分汲取了近年来新获取的高质量临床研究证据，为高血压防治注入了新理念，充分体现了积极防治、关口前移的原则，代表了当前高血压防控的主流趋势。

作者：河北省人民医院 郭艺芳

本文转自郭艺芳心前沿