图1 入院心电图

图 2 左冠脉,右足位（右前斜 25° 和足位25°） 图 3 左冠脉，右头位（右前斜 30° 和头位30°）

患者于15:15至介入中心，初始血压100/70 mmHg（硝普钠25 μg/min），心率80次/分。

以右足位（右前斜25°和足位25°，图2）和右头位（右前斜30°和头位30°，图3）2种体位评估左冠脉病变示回旋支近段100%血栓性闭塞，前降支血流TIMI 2~3级。以左头位（左前斜20°和头位20°，图4）评估右冠脉示近段斑块，原支架通畅。

确定梗死相关动脉为回旋支，选用6FJL3.5指引导管，以BMW导丝通过回旋支近段闭塞病变处达远端，以Rebirth抽吸导管抽吸病变处血栓（图5），并通过抽吸导管超选择性给予回旋支内替罗非班1000 μg，造影示TIMI2级血流，血管再通时间为15:45。

回旋支血栓抽吸后患者出现胸痛，监护示血压70/50 mmHg，心室率105次/分，考虑血压过低，立即停用硝普钠，予多巴胺5mg静推后以300 μg/min静脉泵入维持，并置入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环支持，血压可维持在120/80 mmHg，心室率降至90次/分。同时，造影提示前降支TIMI2级血流（图6），不排除抽吸时血栓脱落至前降支所致，故立即行前降支内血栓抽吸（图7）。再次造影示前降支和回旋支恢复TIMI3级血流（图8和图9）。造影示回旋支抽吸效果满意，可不置入支架，故建议术后继续药物治疗。

术后血压140/90 mmHg，反搏压150 mmHg，心室率85次/分，血流动力学稳定，转至重症监护病房治疗。术中所用对比剂为碘海醇40 ml。术后心电图较前好转（图10）。

图 4 右冠，左头位（左前斜 20° 和头位20°）

图5 回旋支血栓抽吸

图6 回旋支抽吸后

图7 前降支抽吸

图8 前降支最后结果

图9 回旋支最后结果

图10 术后心电图

经皮冠脉介入治疗（PCI）术中血流动力学稳定对手术成功至关重要，尤其是进行急诊冠脉造影和PCI时。开通梗死相关动脉后容易出现再灌注损伤，导致再灌注性心律失常，尤其是室性心律失常，从而引起血流动力学不稳定，影响冠脉灌注，进而导致广泛心肌缺血，使血流动力学不稳定进一步恶化。因此，除非患者症状严重或血流动力学极不稳定，PCI术前应尽可能停用所有静脉血管活性药物。

血栓抽吸时，如果操作不当易导致血栓脱落至邻近冠脉，如前降支近段血栓性闭塞抽吸可导致血栓脱落至回旋支，或回旋支近段血栓性闭塞抽吸导致血栓脱落至前降支，尤其是呈左优势型冠脉分布时，可导致灾难性后果，因此应以预防为主。

预防血栓脱落或气栓的方法主要有以下几方面：

①导丝保护另一支血管；

②回撤抽吸导管时保持持续且足够的负压；

③如果血管条件允许，尽可能选用大腔指引导管，如7F指引导管；

④尽可能充分抽吸血栓，目前常用的抽吸导管在通过性和抽吸效果等方面各有优缺点，若血栓负荷重，可选择2种抽吸导管交替抽吸；

⑤抽吸导管撤出体外后应充分排出指引导管内可能残留的血栓，最可能的方法是松开Y阀，使血液流出指引导管，而不是通过三通注射器回抽血液。

回顾性分析本例患者介入治疗时前降支血流受影响的原因，可确定为血流动力学不稳定导致。但紧急情况下，不易准确判断是因血栓栓塞或血压低导致，故前降支迅速置入导丝并行血栓抽吸是更为积极有效的抢救措施，但应小心操作，避免损伤前降支。

要重视急性心肌梗死患者的全程处理

中国医学科学院阜外医院 颜红兵

这是一例典型的急性心肌梗死降压不当误诊为血栓脱落至前降支的病例。

患者男性，78岁，入院前外院因高血压不除外“主动脉夹层”，静脉滴注硝普钠。入院后急诊主动脉增强CT扫描排除主动脉夹层，结合心电图和心肌标志物而诊断为“急性心肌梗死”。急诊冠脉造影显示左回旋支近段急性闭塞、左前降支和右冠状动脉正常。送入6F指引导管至左冠状动脉开口，再送入导丝至回旋支远段，然后送入血栓抽吸导管反复抽吸左回旋支血栓。抽吸血栓后患者出现胸痛，监测血压70/50 mmHg，心率105次/分，造影显示前降支慢血流，考虑可能为抽吸血栓时血栓脱落至前降支所致。立即行前降支内血栓抽吸，静脉推注多巴胺并静脉维持滴注。此时才发现仍然在为患者持续滴注从院外带入的静脉用硝普钠。发现后随即停止静脉滴注硝普钠。经过一系列处理，患者前降支和回旋支血流恢复正常，血压、心率等生命体征稳定，转至重症监护病房治疗5天后出院。

PCI是治疗急性心肌梗死的重要治疗手段，已经在全国各地广泛开展。然而，临床实践中不少介入医生只是关注介入手术的术中处理，而对介入手术前和术后的患者管理关注不够，例如本例患者。分析本例在抽吸血栓后出现低血压的原因有两方面。一是在闭塞的回旋支开通后出现再灌注导致低血压；二是持续静脉滴注硝普钠进一步加重了低血压状态。如果在介入手术前或术中适时停用硝普钠，就不至于导致严重的低血压。

回顾性分析血栓抽吸后左前降支慢血流应该与严重的低血压状态有关。然而，在当时找不到导致左前降支慢血流的紧急状态下，应该首先考虑前降支慢血流是在左回旋支血栓抽吸时血栓误入前降支这种潜在灾难性情况所致，因此左前降支紧急血栓抽吸策略是正确的。

论急性心肌梗死患者血流动力学稳定的重要性

中国医学科学院阜外医院 赵汉军

该病例提示介入治疗时血流动力学稳定对手术成功的重要性。

患者为老年男性，根据病史、心电图和心肌标志物等检查结果诊断“急性心肌梗死”明确。患者高危，有冠脉造影检查指征，急诊冠状动脉造影显示左回旋支近段急性闭塞，左前降支和右冠状动脉正常。因此，患者有介入治疗指征，初始策略考虑以血栓抽吸为主。该病例选择6F指引导管，受指引导管管腔所限，前降支未能用导丝保护，回旋支血栓抽吸后因再灌注损伤导致血流动力学不稳定，而此时患者仍在继续应用硝普钠。目前美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南建议，若急性心肌梗死患者应用药物后无法维持血流动力学稳定，可考虑IABP。该患者在紧急情况下置入IABP是正确的，同时不排除血栓脱落至前降支所致，故行前降支血栓抽吸。待患者血流动力学稳定，事后分析考虑是由于血压低而导致冠脉灌注不足，从而引起前降支血流慢。综合分析，该例患者在血流动力学不稳定的紧急情况下，处理措施包括应用多巴胺、IABP、前降支血栓抽吸和停用硝普钠的综合处理是正确的。

介入术中导致血流动力学不稳定的原因有很多，紧急情况下应将所有可能的原因考虑到（尤其是在该原因可能导致灾难性后果的情况下），并给予及时、积极、有效处理。

另外，急诊介入治疗是“遭遇战”，可能发生多种突发状况，在处理策略和器械选择等方面应全面考虑，尽量将可能发生的问题提前想到，以预防为主。