2019年9月15-18日第61届美国放射肿瘤学年会（ASTRO）在芝加哥隆重举行，每年ASTRO都是全世界放射肿瘤学界最重要的年度会议。“Innovate，Collaborate，Transform”，创新、合作、转化是2019ASTRO的主题，全世界的放疗界专家齐聚一堂，为我们带来一场顶级的学术盛宴。

       本次ASTRO在胃肠道肿瘤（GI）方面发表了众多研究，其中有几项研究被评选为GI方向的亮点，本篇文章将主要介绍一下这几篇胃肠道相关的重要报告。

小肝癌

       KROG12-02研究为一项多中心的Ⅱ期临床研究，探索立体定向消融放射治疗（SABR）在≤5 cm的肝细胞肝癌（HCC）中的应用。尽管目前HCC的标准治疗为手术治疗，但不足20%的患者能够接受手术。对于不能接受手术以及消融治疗的患者，肝动脉化疗栓塞术（TACE）被普遍应用，但单纯TACE治疗并不能达到满意的CR率，这提示我们在此基础上联合治疗或许能够进一步提高局控率。既往Ⅰ期及Ⅱ期临床研究证明，对于TACE术后未达到CR的HCC患者，联合SABR（33-60Gy/3-4fx）的2年局控率为95%，2年生存率为69%，3~4级的消化道毒性约为10%。高剂量的SABR（＞54 Gy/3 fx）的局控率为100%。因此，KROG12-02研究旨在评价SABR（60 Gy/3 fx）对于TACE术后未达到CR的小肝癌患者（≤5 cm）的作用。共54例患者入组，入组标准为不适合手术或局部消融，无肝硬化等并发症，Child分级A5~B7，直径≤5 cm，且TACE术后未达到CR的患者。在14天之内给予SABR治疗，700 ml正常肝脏体积≤15-17 Gy，胃、十二指肠最大受量＜28 Gy。

        结果：2年及5年的OS率分别为90.9%、78.3%，PFS率分别为50.3%、27%，LC率分别为97.4%、94.7%。肝毒性及消化道毒性均可耐受。对于放疗的剂量，既往研究显示，SBRT＜30 Gy对比≥30 Gy的1年LR为9%对比17%，2年LR为 15%对比34%。SBRT剂量越高，局控率越好。出现血管受侵的HCC，TACE+RT对比索拉菲尼的12周PFS率为86.7%对比34.3%。一项纳入2577例患者的meta分析报道，TACE+RT的局控率及有效率明显优于单纯TACE。

        结论：对于≤5 cm的小肝癌，高剂量SABR可行有效，具有较高的肿瘤控制率，生存率以及可耐受的治疗毒性，能否进一步联合TACE还需要进一步的研究。

肛管癌

        RTOG98-11研究探索了肛管癌的基因组学特征与临床特征的关系。放疗的精准治疗可以分为两方面，空间精准及生物精准，空间精准随着图像引导技术的提高有了大幅度改善，而生物精准还需要进一步的探索。本研究共纳入622例患者，随机分为RT+FU/MMC组以及RT+FU/CDDP组，收集患者治疗前肿瘤组织进行全基因组测序，分析基因组学特征与患者临床特征及疗效预后的关系。患者肿瘤突变负荷（TMB）的中位值为5.7/MB。其中PI3K通路出现了较频繁的突变及拷贝数改变。PI3KCA在50%患者出现了扩增，在29%的患者出现了突变。PTEN在37%患者中缺失，6.5%的患者出现了突变。另一分子EP400的突变情况与患者诊断时的年龄显著相关。FBXW7的E3泛素化配体突变率为15%，其突变与放疗的疗效明显相关，预示着更差的DFS和OS。

        总结：此研究是迄今为止最大的肛管癌的基因组学分析，揭示了PI3K通路的变化以及中位TMB值5.7/MB。EP400，一个潜在的HPV原癌基因突变，与患者发病年龄相关；FBXW7，一个已知的肿瘤抑制分子，其突变预示着不良预后。本研究提示我们全基因组测序引导放疗精准治疗的可行性。

直肠癌

研究一

       通过CTC评价局部晚期直肠癌新辅助治疗后早期转移的风险：来自一项3期临床研究的数据

       局晚期直肠癌新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术的局部失败率在6%~10%，然而由于远处转移率在24%~40%，总生存依然不理想，即使联合辅助性化疗。CTC是结直肠癌术后的有效的预后因子，有证据显示CTC的变化与LARC新辅助放化疗后的肿瘤退缩相关，但预测远处转移的作用尚不明确。因此，本研究旨在探索CTC 能否预测LARC远处转移。76例患者在治疗前检测到CTC，中位值为3（1-18），低危（≤3个CTC）对比高危（＞3个CTC），低危患者的2年无远转生存率明显优于高危患者（83.3%对比41.2%）。CTC是远处转移的独立预后因子。既往多项研究报道，CTC的变化值与治疗疗效以及患者DFS相关，另外，有一项随机Ⅱ/Ⅲ期临床研究证实，CTC能够指导术前新辅助治疗的顺序模式。但CTC的检测方法现在还没有金标准。

        结论：治疗前CTC是接受新辅助治疗的局部晚期直肠癌的远处转移的独立预后因子，是否能够作为患者危险分层的有效指标还需要更多的研究。

研究二

ctDNA在接受新辅助放化疗的局晚期直肠癌的预后作用

       局部晚期直肠癌的标准治疗为新辅助放化疗（nCRT）后手术治疗，大约有20%的患者新辅助后能够达到病理完全缓解（pCR），对于这部分患者，可以选择观察等待，以避免不必要的手术治疗。因此，寻找患者nCRT后有效的预测预后因子至关重要。本研究旨在探索ctDNA预测nCRT的肿瘤缓解率以及患者的DFS。共119例患者纳入，其中104例患者完成了动态ctDNA测序，基于422个癌症相关基因的panel。达到pCR的患者DFS明显优于未达到pCR的患者，ctDNA clearance at T2以及TP53野生型是DFS的两个有效的预测因子，几个因素联合的预测作用更加显著。ctDNA的clearance以及emergence能够有效的反应治疗的敏感性和特异性。

       要点：ctDNA的动态变化与治疗疗效相关，可以作为发现高危患者的早期预测指标，或许可以用于筛选新辅助后pCR的患者能否观察等待而避免手术。液体活检近几年备受推崇，多项研究表明ctDNA的浓度与患者的疗效以及预后相关，ctDNA检测在诊断、预后以及反应肿瘤抑制性方面都具有很大的优势，研究前景十分广阔。 

胃肠道方向的重点研究总结

       1.SABR对于＜5cm的小肝癌是一种可行有效的手段，具有较高的局控率以及良好的预后，而且治疗毒性可耐受。

       2.在肛管癌中，TMB、PI3K通路改变、EP400突变以及FBXW7突变都与患者的不良预后相关。

       3.直肠癌中，CTC与局晚期直肠癌新辅助治疗后的远处转移相关，具有指导后续治疗的价值；ctDNA的动态变化能够帮助筛查高危患者，是DFS的独立预后因子。

作者 | 滕菲菲 （山东省肿瘤医院）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）

山东省肿瘤医院特需二病区主治医师，科主任助理，肿瘤学博士，美国密歇根大学国家公派访问学者。从事肿瘤放疗的基础研究与临床工作，以第一或通讯作者分别在国际放疗权威杂志INT J RADIAT ONCOL 、RADIOTHER ONCOL、 CANCER LETT 等发表SCI论文十余篇，累计影响因子40余分。多篇摘要被国际ASTRO大会以及国内CSTRO、CSMO等学术会议收录。在本次ASTRO大会胃肠道食管癌分会场进行了大会报告。