一、概述

血流感染（bloodstream infections，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血管内凝血，甚至死亡。血培养是将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基中，在一定温度、湿度等条件下，使微生物生长繁殖的一种人工培养法。一套血培养是指从同一穿刺点采集一瓶或同时采集多瓶的血液标本。

二、血培养指征

当临床医生怀疑患儿存在血流感染时应采集血培养。儿童患者（29d-18岁）血培养的临床指征具体如下。患儿出现一种或者同时具备几种临床表现：常见临床表现为发热（≥38 ℃）或低体温（≤36 ℃），出现畏寒或寒战，毛细血管再充盈时间延长，白细胞计数增多（计数>10.0×10^9/L，特别有“核左移”时）或减少（计数<3.0×10^9/L）。严重情况下可出现昏迷，呕吐/摄入不足，血压降低，皮肤黏膜出血，淋巴结肿大，多器官功能衰竭，并伴有其他局部感染症状，例如：肺炎、关节炎、脑膜炎、急腹症、尿路感染等症状者。此外，对于有甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染史的患儿，在入院后48 h内应进行血培养。儿童患者厌氧血培养的临床指征包括：腹内或盆腔感染、头颈部感染、脓毒性血栓性静脉炎（例如雷米尔症）和鼻窦炎、软组织坏死性感染、咬伤及穿透伤后的感染、免疫抑制、发热伴中性粒细胞减少症、接受类固醇治疗患者、长期不明原因发热但需氧血培养结果为阴性的患儿。

三、采血时机、采血套数与采血量

可能影响血液中病原体检出的因素包括采血时机、采血套数和采血量。其中公认最重要的因素是采血量。

采集标本的最佳时机为使用抗菌药物之前采集血培养。发热患儿可在寒战或高热前、后采集。2016年澳大利亚Kee等进行的一项儿童回顾性单中心病例对照研究结果显示发热时采集血培养并未增加阳性检出率，发热与否对于血培养的采集并非重要。若患儿已开始进行抗菌药物治疗，可依据临床的实际情况，在下一次使用抗菌药物之前采集标本。 

通常情况下建议每次采集2-3套血培养，每次采集应在不同穿刺部位进行。 

采血量是影响血培养检验结果的关键因素之一。来自成人和儿童的研究均表明，血培养病原体阳性检出率均随采血量的增加而增加。此外，血培养报阳时间与采血量成反比。应按照血培养瓶使用说明书要求的采血量范围，尽可能多收集血量，但不推荐采血量超过该范围。目前，儿童血培养最佳采血量的研究非常有限。主要方案为基于体重标准或基于年龄标准。《儿童血培养规范化标本采集的中国专家共识》采用基于体重的方案，如表1所示。

国外也有研究基于年龄标准制定采血量，即1岁以内采血1ml，年龄每增加1岁采血量增加1ml，最多10ml。

血培养标本采集顺序：使用注射器采集血液且血量充足时，先注入厌氧瓶以避免空气进入，再注入需氧瓶。使用蝶翼针采血或采血量不充足的情况下，应先注入需氧瓶防止装置中的空气转移至厌氧瓶中，再将剩余血液注入厌氧瓶。

四、标本采集流程

1.患儿准备：患儿取舒适体位。

2.血培养瓶消毒：去掉血培养瓶外盖，不能打开内盖，用70%异丙醇或75%乙醇浸渍棉签/球擦拭消毒培养瓶顶部（禁用含碘消毒剂），待干。

3.静脉穿刺点选择：选择采血部位找到合适的血管，必要时可使用止血带。对于新生儿及小于4个月的婴儿行颈外静脉和头皮浅静脉采血，可采取侧卧位；3岁以上的儿童多行肘正中静脉或贵要静脉穿刺采血，以坐位采血为最佳。

4.采血人员手部消毒：佩戴一次性医用乳胶手套并使用快速手消毒剂清洁双手，国外有文献认为，常规佩戴无菌手套可以减少血培养污染。

5.患儿皮肤穿刺点消毒：葡萄糖酸氯己定不可以用于2个月以下的婴儿进行皮肤消毒。

6.静脉穿刺并注入血培养瓶，将血液直接注入血培养瓶，中途不要更换针头。

7.止血。

8.第二套血培养的采集：更换穿刺点并重复以上3-7步。

9.采血后患儿安抚。

10.物品整理。

11.标本保存与送检：血培养标本采集后室温保存，并尽快送检。如果运送延迟，血培养瓶应置于室温保存，切忌冷藏或冷冻。

五、特殊情况下血培养采集

1.怀疑感染性心内膜炎患儿的采血方法: 多数感染性心内膜炎相关菌血症均为持续性菌血症，应立即进行血培养，不需要在发热周期的特定阶段进行血培养，以避免延误治疗。

对怀疑感染性心内膜炎患儿采集血培养建议如下：（1）对怀疑急性心内膜炎的患儿，建议在经验用药前30min内采集3套血培养。如果24h培养阴性，再采集至少2套血培养。

（2）对怀疑亚急性心内膜炎的患儿，建议每隔30min至1 h采集1套血培养，连续采集3套血培养。如果24h内3套均为阴性，建议再加做2套血培养。

2.怀疑导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection, CRBSI）的采血方法:（1）对怀疑CRBSI且保留导管的患儿：建议至少取2套血培养，一套经皮外周静脉采血，另一套应同时从导管中心或输液港（venousaccess ports，VAP）隔膜进行无菌采集，并做好各采集部位的标记。如多腔导管需要分别自每个内腔接口或VAP隔膜进行无菌采血。注意：抽取导管血培养不要清洗导管和弃去导管内的初段血液，以确保导管内容物用于检测。

（2）对怀疑CRBSI且确定拔除导管的患儿：建议采集2套经皮外周血培养，同时采用无菌操作拔除导管，剪下导管近心端片段长度达到5cm，放入无菌容器，送至实验室进行Maki半定量或定量方法培养。如果是多腔导管需要对每个导管腔进行培养。导管包括中心静脉插管、动脉插管、经过外周静脉的中心静脉插管、血透置管等。

六、其他注意事项

推荐直接采集静脉血，不推荐采集导管血用于血培养（除非需要评估该导管导致的相关性血流感染的情况）。推荐单独采集静脉血进行血培养，如果与其他检测项目同时采血，应首先采集血培养，以避免污染。

作者 北京儿童医院感染内科 田书行

本文首发自BCH儿童感染