200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
血栓栓塞性疾病属一种多学科交叉性的常见病、多发病,随着现代社会生活方式和饮食结构改变及老龄化的加重,使得血栓栓塞性疾病发病率呈指数级增长[1]。外科手术后易发生下肢深静脉血栓，如不能有效预防和治疗，则可引起某些严重的不良后果。本病例中，一老年女性在膝关节置换术后形成深静脉血栓，双肺多发肺动脉栓塞，在行下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术后，联合使用新型抗凝药利伐沙班片及严格抗凝足量治疗，疗效显著，肺栓塞症状及右下肢深静脉血栓均消失，效果显著。
基本情况
一般资料：女，71岁
主诉：右膝关节置换术后4天，胸闷不适2天
现病史：4天前患者因右膝骨性关节炎，排除手术禁忌证后于我院关节外科膝关节病区行“右膝关节置换术”，术前查双下肢静脉超声示右下肢深静脉血栓形成（周围型），术后2天前患者突发胸部憋闷、呼吸不畅症状，遂转入介入周围血管科。患者胸闷不适，以右胸部较严重，听诊肺部呼吸音粗，以右肺为著，心电监护示SaO2为86%，心率102次/分，血压89/62 mmHg
既往史：冠心病史8年余，未予特殊诊治，平日偶有心慌、胸闷发作，否认近期急性胸痛病史。
辅助检查：白细胞计数：5.93×109/L、红细胞计数：3.03×1012/L、血红蛋白：93 g/L、血小板计数：183×109/L、中性粒细胞绝对值：74.71×109/L、凝血酶原时间PT：23 s、凝血酶原时间活动度PT：78.00 %、国际标准化比值INR：1.13、活化部分凝血活酶时间APTT：39.90 s、抗凝血酶IIIAT-III：91%、纤维蛋白原Fbg：3.58 g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP：7.80 mg/L、血浆D二聚体测定：1.73 μg/mL
体格检查：查体见右膝关节辅料包扎完整，干燥无渗出，局部压痛呈阳性，右下肢较左下肢轻度肿胀，右下肢活动，Homans征阳性。
影像学检查：
下肢静脉彩超示：右侧胫后静脉血栓形成（不完全充填），右侧腓及小腿肌间静脉血栓形成（完全充填）。
螺旋CT肺动脉造影（CTPA）示：双肺多发肺动脉栓塞，肺动脉主干增宽，提示肺动脉高压（如图一）。
图1
肺动脉造影示：双肺多发肺动脉栓塞，右肺较严重，右肺动脉远端分支减少（如图二）。
图2
临床评估：临床可能性评估：4分
临床可能性分层：高度
深静脉血栓（DVT）分期：急性期
DVT分型：周围型
临床诊断
1.肺动脉栓塞
2.右下肢深静脉血栓形成（周围型）
3.右膝关节置换术后
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
诊疗经过
2021年5月22日，患者下腔静脉滤器植入术+肺动脉造影+置管溶栓术。利伐沙班片15 mg bid 口服（前21天）；注射用尿激酶20万单位+氯化钠250 ml bid 自右侧股静脉留置鞘管内30分钟泵完，中间间隔肝素钠注射液4000U+氯化钠500 ml冲管（溶栓治疗三天）。诊疗效果较好，患者胸闷不适症状明显缓解，SaO2上升、脱氧状态下可达95%左右，心率78次/分，血压121/70 mmHg。
同时针对该患者冠状动脉粥样硬化性心脏病8年余，偶有心慌、胸闷症状，令其口服参松养心胶囊对症治疗。
术后肺动脉造影示：双肺多发肺动脉栓塞较前范围明显减少，右肺动脉远端开通，可见造影剂充填。凝血功能测定：Fbg：4.16 g/L，D-dime：2.23 mg/L，FDP：9.20 mg/L。
出院后检查：白细胞计数：4.48×109/L、红细胞计数：3.38×1012/L、血红蛋白：106 g/L、血小板计数：351×109/L、中性粒细胞绝对值：2.78×109/L、凝血酶原时间PT：13.32s、凝血酶原时间活动度PT：81.00 %、国际标准化比值INR：1.31、活化部分凝血活酶时间APTT：35.90 s、抗凝血酶IIIAT-III：93%、纤维蛋白原Fbg：3.29 g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP：5.15 mg/L、血浆D二聚体测定：2.31 μg/mL。
2021年5月27日到6月15日服用利伐沙班片15 mg bid，6月15日到8月27日将服用剂量改为10 mg bid，2021年5月27日到6月27日服用迈之灵片150 mg bid。
2021年6月9日患者于门诊复查双下肢静脉超声示右下肢深静脉血栓已完全消失，D-dime：1.03 mg/L，FDP：3.20 mg/L。患者原胸闷不适症状未见复发，神志清、精神可，查体双下肢未见明显肿胀，右下肢活动受限，双下肢皮温、皮色正常，末梢血运可，双足背动脉搏动良好。遂行下腔静脉滤器取出术，手术顺利。如无出血风险，不需调整用药方案。
病例总结
对患者制定治疗方案时，需在指南或共识的基础上，根据患者具体情况进行个体化调整。该患者属于早期死亡风险为中高危的肺栓塞患者，且出现血流动力学障碍的临床表现，心脏超声示其右心室略增大。在评估患者出血风险不高情况下，给予CDT小剂量尿激酶溶栓治疗三天；同时给予抗凝治疗，并贯穿于该患者治疗的始终。指南推荐对于亚段PTE，若存在相关症状，建议给予至少3个月足量抗凝治疗。在本病例中，患者服用新型口服抗凝药利伐沙班片，其他治疗方案同急性VTE方案，前21天利伐沙班15 mg bid，后21天至3个月10 mg bid，该患者严格按照此方案执行，疗效较好，肺栓塞症状消失未见复发，且右下肢深静脉血栓消失。
新型口服抗凝药利伐沙班片具有抗凝疗效确切、口服生物利用度高、安全性高、食物-药物相互作用少等特点，可有效预防血栓栓塞事件和心血管事件的发生。在本病例中，患者服用利伐沙班片依从性好，治疗后凝血功能指标明显改善，深静脉血栓消失，效果理想。
张曙光 中国医科大学附属第一医院
医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师
中国医科大学附属第一医院胸外科
中华医学会胸心血管外科分会第八届青年委员会委员
辽宁省医学会胸外科分会委员
辽宁省医学会胸外科青年委员会委员
辽宁省医学会医疗鉴定专家库成员
辽宁省抗癌协会第一、二届肺癌专业委员会委员
辽宁省抗癌协会第二届食管癌专业委员会委员
辽宁省新型农村合作医疗专家委员会成员
辽宁省生命科学委员会肺癌委员会委员
辽宁省细胞生物学会分子诊断专业委员会委员
辽宁省细胞生物学会食管癌专业委员会委员
沈阳市医学会医疗事故鉴定专家库成员
参考文献：
1. 王欢,曾莉娜,姚松,程丽清. 利伐沙班片在血栓栓塞性疾病中的应用进展[J]. 临床误诊误治,2020,10:109-113.
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017