一般资料：患者男性，44岁。

主诉：突发胸闷胸痛1小时。

简要病史：患者入院当日（2023年1月18日）凌晨0时左右无明显诱因出现胸闷胸痛，持续不缓解，伴冷汗，无肩部放射痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥、无咳血、呼吸困难，遂叫急救，于00:34到达大门，00:41采集首份心电图。00:44心电图报告提示急性下壁心肌梗死，00:38急诊科医生接诊患者，00:50通知我科医生会诊，00:52心内科医生到达急诊，00:53诊断考虑STEMI，急诊予01:05以阿司匹林和倍林达负荷剂量嚼服后，决定行急诊冠脉介入，启动导管室。拟“冠心病、急性下壁心肌梗死”收入科。

既往史：既往高血压史数年，最高可达180/90 mmHg，口服药物降压治疗，未监测血压。否认其他病史。

个人史：否认大量吸烟饮酒史。

家族史：否认家族性遗传性病史。

（1）体格检查：血压130/80 mmHg（左上肢），神清，气平，对答切题，查体合作，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛肾动脉区未闻及血管杂音，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征（-）。

（2）心电图：1. 窦性心律 2. 符合急性下壁心肌梗死演变期心电图改变。

（3）超声心动图：左室壁节段性运动异常，二尖瓣少量返流，左室收缩功能偏低。

（4）冠脉造影：前降支：近段80%左右狭窄；回旋支：中段99%狭窄；右冠状动脉：中段60-70%狭窄，远端100%闭塞，心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级0级（图1）

图1 冠脉造影术

初步诊断：1.高血压3级（很高危）2.冠状动脉粥样硬化心脏病3.急性下壁心肌梗死4.高胆固醇血症

入院后：

介入治疗：左回旋支（LCX）行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），右冠状动脉（RCA） 后降支（PD）PTCA。一个月后前降支植入生物可吸收支架（图2）。

 图2 首次行经皮腔内冠状动脉成形术

药物治疗：阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg NID，沙库巴曲缬沙坦200 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，达格列净10 mg qd，美托洛尔47.5 g qd。

出院后1年（2024.1.23）：

复查冠脉造影。前降支：近中段40-50%弥漫性狭窄，回旋支：近中段80-85%管型狭窄，右冠状动脉：近中段80-90%局限性狭窄（图3）

 图3 冠脉造影术（复查）

实验室检查：2024.1.22 血常规：血红蛋白（Hb）125 g/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）25 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）18 U/L

肾功能：肌酐（Cr）87 umol/L，尿酸（UA）193 umol/L；血糖：空腹血糖（FBG）6.25 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.1%；血脂：总胆固醇（TC）1.9 mmol/L，甘油三酯（TG）3.65 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.02 mmol/L, 高密度脂蛋白（HDL-C）0.97 mmol/L, 非高密度脂蛋白（NHDL-C）5.51 mmol/L；心肌酶：心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.019 ng/ml，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）11 U/L，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）22 pg/ml，C反应蛋白（CRP）1.64mg/L。

影像学检查：颈动脉、椎动脉超声示，双侧颈动脉内中膜增厚，提示动脉硬化。

腹部超声：肝囊肿，脂肪肝。

双侧下肢动脉、双侧下肢静脉超声：双侧下肢动脉粥样硬化伴有侧斑块形成。

肺部CT：1.右肺多发钙化灶；两肺上叶实性微小结节，建议随访。2.部分冠状动脉硬化。

介入治疗：分别于回旋支和右冠植入生物可降解支架（图4）。

 图4 经皮腔内冠状动脉成形术（第二次）

危险因素回顾：首次出院降脂方案治疗1年复查（2024.1.23），低密度胆固醇、总胆固醇降低，但高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高（图5）。如何进一步优化他汀治疗达标的降脂策略？

 图5 脂代谢指标动态随访