中国医学科学院 北京协和医院消化内科 孙翰 柏小寅 吴东

急性胰腺炎（AP）是由各类致病因素提前激活胰酶，从而损伤胰腺及其周围组织的炎性过程。重症急性胰腺炎（SAP）患者合并全身炎症反应综合征（SIRS），导致胰腺之外的其他器官衰竭，严重者可导致死亡。80%以上的AP患者为轻症，病死率为0；而SAP患者的病死率可高达20%～30%。轻症急性胰腺炎（MAP）病情具有自限性，仅需对症支持治疗；而SAP需要接受器官功能支持，常常需要收入重症监护室（ICU），由重症、消化、外科、影像、营养、感染等学科组成多学科团队（MDT）给予诊疗，治疗代价很高。因此，如何根据急性胰腺炎的病情严重程度给予相应的合理处置，不仅对患者预后有重大影响，对合理分配医疗资源也有不可替代的重要意义。

按照现行关于SAP的定义，器官衰竭需持续48h以上才能被诊断为SAP。然而研究表明，SAP入院后的最初24h是治疗的黄金时间。如果在这段时间内能及时恢复胰腺和全身灌注，控制炎症反应，则有助于缓解病情，避免多脏器功能不全。可见，在病情尚未充分发展之前能够预测SAP的风险，从而早期诊断、早期治疗，具有极大的临床意义。AP患者入院评估对治疗选择至关重要，准确预测AP的病情走向有利于及时调整治疗方案，并合理分配医疗资源。现已有多种评分系统可以用于评估和预测AP患者的严重度。

Ranson评分和APACHEⅡ评分

兰森（Ranson）评分及APACHEⅡ是两个经典的AP评分工具。Ranson评分包括就诊时的5项指标以及就诊后48小时的6项指标（表1）。

急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）纳入的指标包括年龄、体温、平均动脉压、血气pH、心率、呼吸频率、血钠、血钾、血清肌酐、红细胞压积、血白细胞计数、格拉斯哥（Glasgow）意识评分、肺泡动脉氧梯度或动脉血氧分压（根据吸氧条件选择）、严重器官衰竭或免疫抑制病史以及急性肾功能衰竭等。

Ranson和APACHEⅡ评分显著升高的AP患者，发生SAP的风险增加。

BISAP评分

急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分包含5个标准。

（1）血尿素氮（BUN）＞25 mg/dl；

（2）Glasgow意识评分＜15；

（3）存在SIRS的证据：① 心率＞90 次/分、② 体温＞38℃或＜36℃、③ 白细胞计数＜4×109/L或＞12×109/L及④呼吸＞20次/分；

（4）年龄≥60岁；

（5）胸腔积液。

研究发现，与Ranson及APACHEⅡ相比，BISAP评分预测死亡和SAP的特异性更好，并且简明而易于实施，但敏感性稍低（表2）。BISAP在预测患者发生SAP的曲线下面积（AUC）为0.84。在入院时计算该评分有助于预测发生SAP的风险。

PASS评分

PASS评分计分方法

胰腺炎活动度评分系统（PASS评分）是2017年新提出的评分系统，于入院后每12小时进行一次评估，具体包括以下5项。

（1）器官衰竭：应用改良马歇尔（Marshall）评分系统（表3）评估肺脏、肾脏及心血管功能，每个器官衰竭计100分（需应用机械通气被定义为呼吸系统衰竭，需要血液净化为肾脏衰竭）。

（2）SIRS：每满足1项为25分，包括 ① 心率＞90次/分、② 体温＞38℃或＜36℃、③ 白细胞计数＜4×109/L或＞12×109/L、④ 呼吸＞20次/分（取12小时区间内最大值，若12小时区间内无白细胞计数则取之前最近的值）。

（3）腹痛：0至10分评分后×5，取12小时区间内最大值。

（4）等效吗啡剂量（MED）：得分为MED×5；

（5）固体饮食耐受度：若耐受计40分，否则0分。

PASS评分:动态评估、使用相对简便

研究显示，入院时PASS＞140提示病情发展为中重症急性胰腺炎（MSAP）或SAP的可能性很大。PASS评分可动态评估疾病状态，对于调整治疗方案有益，但其确切应用价值有待进一步研究验证。与传统评分工具相比，完整Ranson评分需于入院48小时后算出，而APACHEⅡ评分计算比较复杂。与临床沿用已久的Ranson评分及APACHEⅡ评分相比，BISAP评分和PASS评分使用相对更简便。

在评估器官功能方面，改良Marshall评分得到新版亚特兰大指南的推荐，广泛用于评估AP患者的器官受累。该评分简明实用，按照现有定义，只有当Marshall评分≥2且持续＞48小时，才能诊断为SAP。