患者男，21岁，仓库管理员，既往体健，无不良嗜好，无家族遗传病史。

因“发热、咯血、咳脓痰1周”入院。1周前受凉后出现发热，T39.2℃，伴咽痛，咳大量黄色脓痰、咯约20ml褐色血痰，4天前外院诊疗，血常规 WBC 7.82×10⁹/L,NeuT 5.88×10⁹/L，NeuT% 75.2%，PLT 164×10⁹/L，RBC 4.86×10¹²/L，HGB 149g/L，PCT 4.57ng/ml，IL-6 1731.3pg/ml，h-CRP 9.58mg/L,ESR 28mm/h，（痰）结核分枝杆菌GeneXpert检测：（-），多次痰抗酸涂片（-），胸部CT示右肺上叶前段、下叶多发密度增高影。予注射用头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦治疗4天，症状未改善。后入住我院。睡眠、饮食、精神欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

体温37.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压129/81mmHg。

神清，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。HR78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体（-）。

入院后血常规WBC13.97×10⁹/L,NeuT 9.72× 10⁹/L，NeuT% 69.6%；

感染指标 PCT 1.096ng/ml，IL-6 128pg/ml，h-CRP 141.35mg/L；

血气分析 PH 7.404，PCO₂38.3mmHg，PO₂74.4mmHg，FiO₂21%，PaO₂/FiO₂354；

肝肾功能、电解质四项、心生化、凝血功能、糖化血红蛋白正常、甲功三项正常、梅毒、乙肝、艾滋未见异常； 

分子生物学、病原体检查（血）G试验、GM试验无异常；新型隐球菌荚膜抗原 阴性；（痰）新型隐球菌涂片（墨汁染色） 未发现隐球菌；结核分枝杆菌GeneXpert检测（-）；

予“头孢哌酮/舒巴坦注射液3.0g 静滴Q8H”抗感染、化痰。

住院第2天血气分析结果为pH 7.451，PCO₂ 35.1mmHg，PO₂66.2mmHg，FiO₂37%，PaO₂/FiO₂178；

胸部CT平扫示双肺感染性病变，右肺可见空洞性病变形成，右侧胸腔积液（图1）；改为“美罗培南注射液1.0g 静滴 Q8H+利奈唑胺注射液600mg 静滴 Q12H”抗感染，辅以化痰。

第3天支气管镜检查示气管、支气管黏膜炎性改变；B超引导下右侧胸腔闭式引流术，胸腔积液肺结核相关检测未见异常，镜检及培养未见细菌、真菌生长；肺泡灌洗液（BALF）结核分枝杆菌GeneXpert检测、分枝杆菌核酸检测（TB-DNA+NTM-DNA）、结核分枝杆菌核酸（TB-RNA）阴性；BALF镜检及培养未见细菌、真菌生长，G试验、GM试验未见异常；胸腔积液tNGS 金黄色葡萄球菌134，BLAF NGS金黄色葡萄球菌4627。

住院第4天未见发热，停美罗培南，续予利奈唑胺注射液，查PCT 1.096ng/ml，IL-6 128pg/ml，h-CRP 141.35mg/L。

住院第9天血常规示WBC 7.75×10⁹/L，NeuT 4.4×10⁹/L，NeuT% 56.7%，PCT0.14ng/ml，IL-6 2.03pg/ml，h-CRP 11.55mg/L；血气分析示PH 7.407，PCO₂43mmHg，PO₂84.7mmHg，FiO₂29%，PaO₂/FiO₂ 292；胸部CT平扫示双肺病灶、胸腔积液明显吸收，部分空洞性病灶缩小、吸收（图2）。

予利奈唑胺600mg PO Q12H，40天后复查胸部CT平扫示右肺病变吸收减少及空洞减少、缩小，左肺病灶已基本吸收（图3）。

图1

图2

图3

1.肺脓肿（金黄色葡萄球菌）

2.脓胸

3.I型呼吸衰竭

1.患者青年男性，既往无基础疾病；

2.急性起病，病情进展迅速；

3.胸腔积液和肺泡灌洗液镜检及培养未见细菌、真菌生长，胸腔积液和灌洗液NGS示金黄色葡萄球菌，予注射用头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦4天，仍有高热、咯血，胸部CT示肺内病灶进展，出现空洞性病变，改用头孢哌酮舒巴坦注射液1天、美罗培南联合利奈唑胺注射液2天，患者未出现发热，单用利奈唑胺注射液7天，复查胸部CT示双肺病灶明显吸收，改利奈唑胺口服40天后，胸部CT示双肺空洞明显缩小、吸收。综上，此青年患者考虑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染可能。

金黄色葡萄球菌肺炎的影像常表现为细支气管炎、支气管肺炎、肺叶/肺段分布实变、肺脓肿、空洞、肺气囊、胸腔积液、脓胸及气胸、重者发生支气管胸膜瘘。

社区获得性MRSA(CA-MRSA)引起的肺炎往往发生在年轻、健康的人群中。该菌株通常携带杀白细胞素（PVL），PVL是一种引起白细胞裂解和组织坏死的毒力因子，使肺炎快速进展、加重，出现坏死、空洞、脓肿的特征性影像表现，严重者可出现感染性休克。

2011年美国感染性疾病学会成人及儿童MRSA感染的临床实践指南中指出，对入住ICU、出现坏死或空洞、重症脓胸等条件之一的重症CAP患者，推荐痰和/或血培养结果得出前行MRSA经验性治疗（A-Ⅲ);对于CA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素（A-Ⅱ)；口服/静脉应用利奈唑胺600 mg，2次/d(A-Ⅱ)；对于伴脓胸的MRSA肺炎者，在充分引流的基础上应用抗MRSA治疗 (A-Ⅲ)。